慢性病管理工作总结
总结就是把一个时间段取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训进行一次全面系统的总结的书面材料，通过它可以正确认识以往学习和工作中的优缺点，为此要我们写一份总结。但是却发现不知道该写些什么，以下是小编帮大家整理的慢性病管理工作总结，希望对大家有所帮助。
慢性病管理工作总结1
20xx年在卫生行政主管部门的正确领导下和上级业务主管部门的指导下，在医院领导的大力支持下，紧紧围绕年初疾控工作会议精神及各项目工作要求，强化责任目标管理，大力推进慢性病管理项目。现就20xx年工作开展情况总结如下：
高血压、2型糖尿病患者及重型精神障碍患者，严格按照年初疾控工作会议上的要求，开展高血压、2型糖尿病的防治工作，制定行之有效的管理措施，扎实开展此项工作。
1、结合我镇实际情况，制定行之有效计划，明确责任和工作任务；
2、是为慢病患者免费体检、测血压、血糖；
3、大力宣传慢病防治知识。按照方案要求开展慢病筛查登记；
4、慢性病管理实行家庭医生责任制，每个村配备专业保健医生一名，并顺利完成了4季度的'慢病患者随访工作，使辖区内慢性病患者和高危人群得到了主动监测和随访。
项目截止12月底登记高血压人数652人，管理随访631人，规范管理612人，血压达标人数584人；登记Ⅱ型糖尿病162人，管理随访159人，规范管理159人，血糖达标人数146；登记重症精神病29人，管理随访29人，病情稳定29人。
5、按照疾控中心要求开展慢性病患者及恶性肿瘤患者监测工作，完成报告慢性病患者58例，恶性肿瘤患者的病39例。死因监测网络直报工作顺利进行，截止12月底死亡网络报告65例。
存在不足
1、对村级督导有待加强，个别村医不能按时限要求完成工作任务；
2、村级人员培训有待加强
努力方向
总之，20xx年高峰镇慢性病管理工作已基本完成任务，这与上级主管部门的督导和院领导的支持是分不开的，但与广大群众的要求还存在一定的差距。今后，我们将继续加强项目工作，按上级要求，积极配合村级，以健康扶贫为契机加大项目宣传，切实为广大群众做好服务。
慢性病管理工作总结2
20xx年，我在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》认真贯彻落实《来宾市20xx年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强慢病管理，严抓慢病管理项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院公共卫生慢病管理服务项目工作总结汇报如下：通过者几个月对慢性疾病的管理工作所发现问题如下：
1.高血压及糖尿病上报数量与实际数量不符；
2.基本信息填写不完整；
3.血压、血糖控制率低；
4.随访效率较差，无接诊记录，血压及血糖控制不良未有转诊记录。
5血压血糖筛查率不足；
6.完善高血压咨询登记表.
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我乡高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理规范
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的'高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对血压控制不良者要求其调整药物或转诊，并对饮食、运动、心理等提供健康指导。三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。截止20xx年7月，我院共登记管理并提供随访高血压患者为219人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理规范
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对血糖控制不良者要求其调整药物或转诊，并对饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。截止20xx年7月，我院共登记管理并提供随访的糖尿病患者为14人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
慢性病管理工作总结3
基本公共卫生慢性病管理服务项目自开展工作以来，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据上级对慢性病患者健康管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册的高血压、糖尿病患者进行管理，现将开展情况总结如下:
一、制定公共卫生管理服务方案：
对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病进行筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，、每个档案中有个人信息表、健康体检表。填表书写要规范完整，各种辅助检查单附贴体检表后，力争将慢病的健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院郭大夫培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病管理工作培训活动，参加培训者30余人。实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少两个疾病的发生。指导目标人群倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟和预防高血压、2型糖尿病的发生，并指导慢病患者规范用药，按各个患者的`实际情况决定防治措施。告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危机患者的转诊工作，做好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作。实行一人一年一次健康体检，四次随访并给予康复错施指导，从而使慢性病到达规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果：
20xx年按照上级要求，开展慢性病管理服务项目。截止6月底，35岁以上人员首诊测血压数是2484人，高危人群数是489人，高血压登记数是1736人，纳入规范管理数是1559人，参加体检的人数是259人，控制率达到85%，糖尿病登记数是246人，纳入规范管理数是233人，参加体检的人数是40人，控制率达到86%。对以上人员建立了个人管理档案，并按期进行随访。
四、全镇防治慢性病工作进展。
全镇防治慢性病工作取得了一些成效，但是还存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了旧的生活习惯，加之部分人不够重视，所以需要我们加大健康教育宣传力度，达到预防为主，防治结合。帮助慢性病患者医疗、康复、减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结4
根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。
在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
20xx年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的`慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理
对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到100%。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神病患者建档配合专 业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。
我村已建立高血压病患者管理127人，管理率85%。年内规范化管理高血压病人19人，规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理
高血压病人血压达标127人。血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%
年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达100%。第四季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人，血糖达标率为95%。
我村管理重症精神病4人，全部登记，并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记，无一例漏登管理病人，精神病排查登记率100%每年对例精神病病人随访4次以上，我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全镇精神病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。
三、来年慢病工作打算
继续落实开展首诊测血压制度，做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血糖达标。
慢性病管理工作总结5
我们卫生院组织辖区各村村医、全院职工，学习慢性病管理服务规范，高血压糖尿病诊断，用药指导，了解高血压糖尿病防治知识，开展业务考试，培训20人。
为继续做好辖区慢性病管理工作，现将上半年慢性病管理工作情况总结如下：
第一，组织管理。
特设公共卫生慢病管理小组，由全科医生、护士和公共卫生档案人员组成，根据工作需要，分片负责慢病管理工作。
第二，服务对象。
本地区确诊高血压、2型糖尿病患者。
第三，服务的内容。
能够按照考核标准的要求，按照国家制定的《慢性病病人管理服务规范》开展工作。
第四，数据管理。
慢性疾病病人的登记和随访工作主要由乡村医生负责，全科医生、护士对资料、随访的真实性、表格填写的完整性进行监督，每月随访结束后由公卫科档案管理员将资料录入计算机，然后将随访记录本规范存档，并及时统计、上报。到20xx年6月底，有4880名高血压患者得到规范管理，另有高血压79人死亡，16人新发高血压病，完成了5173次随访，干预指导293人，体检300人；有1118人得到规范管理，另有31人，死亡3人，另有1229人随访，指导干预指导111人，体检55人。
第五，业务培训。
我们卫生院组织辖区各村村医、全院职工，学习慢性病管理服务规范，高血压糖尿病诊断，用药指导，了解高血压糖尿病防治知识，开展业务考试，培训20人。
第六，存在的问题。
经过半年多的努力，慢性病管理工作取得了较大进展，但是在管理上还没有达到预期的'目标，主要表现在以下几个方面：
一是相关人员慢性病防治知识不全面；
加强对高危人群的筛查工作。
三是加强针对性健康教育。
继续加强对乡村医生的培训，提高业务技能。
要加强对存在问题的改进，同时积极参加上级业务知识培训和指导。
慢性病管理工作总结6
基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据“保亭县基本公共卫生服务慢性病管理服务项目实施方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求。使基本公共卫生慢性病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务工作计划
以“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目实施方案”为蓝本，结合我镇实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病。各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡镇一级公共卫生管理项目的职责。镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上
报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于今年在镇卫生院二楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理工作进行了培训，参加培训25余人。用“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目实施方案”的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生室公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些
异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病病人建立管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病管理达到规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果
20xx年度，按县卫生局要求，开展慢性病管理服务项目，全镇10个行政村卫生室，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理的.筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员10人，全镇全年共估算高血压患者人，查出高血压疾病患
者256人，建档管理214人，完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建档管理11人，完成率55%。估算65岁以上老年人人，建档管理人，完成率%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。通过县疾控中心对我镇进行了慢性病管理工作督导、考核，从而使公共卫生慢性病管理服务工作走上了程序化，使我镇的高血压及糖尿病患者健康管理率大大提高。
四、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务
人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。
慢性病管理工作总结7
一、 制定公共卫生管理服务方案：对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病进行筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，、每个档案中有个人信息表、健康体检表。填表书写要规范完整，各种辅助检查单附贴体检表后，力争将慢病的健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、 培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院郭大夫培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病管理工作培训活动，参加培训者30余人。实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少两个疾病的发生。指导目标人群倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡的.健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟和预防高血压、2型糖尿病的发生，并指导慢病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施。告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危机患者的转诊工作，做好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作。实行一人一年一次健康体检，四次随访并给予康复错施指导，从而使慢性病到达规范管理。
三、 全镇具体的工作开展结果：20xx年按照上级要求，开展慢性病管理服务项目。截止6月底，35岁以上人员首诊测血压数是2484人，高危人群数是489人，高血压登记数是1736人，纳入规范管理数是1559人，参加体检的人数是259人，控制率达到85%，糖尿病登记数是246人，纳入规范管理数是233人，参加体检的人数是40人，控制率达到86%。对以上人员建立了个人管理档案，并按期进行随访。
四、 全镇防治慢性病工作取得了一些成效，但是还存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了旧的生活习惯，加之部分人不够重视，所以需要我们加大健康教育宣传力度，达到预防为主，防治结合。帮助慢性病患者医疗、康复、减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结8
基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目开展以来。根据年初全区卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案
以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院及村卫生室工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、年度体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。
二、培养基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，，之后接受广大群众咨询达300多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，截止现在辖区管理高血压患者1892人，糖尿病患者558人，对以上慢性病患者做到及时随访，发现控制欠佳的.患者能够按照要求及时的转诊，并帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。
三、全乡具体工作开展情况
20xx年，按区卫计委及疾控中心慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，中心卫生院及11行政村医全面开展慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查评估建档工作。
四、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡慢性病工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，三是部分村医责任心不强，不能按要求开展管理工作，不按时筛查上报工作开展情况，没有充分发挥村医在村级网点的实际作用。因此，这就需要卫生院加强对村医的培训工作，明确工作目标和此项工作的重要认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结9
基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目开展以来。根据年初全县卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案
以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。
二、培养基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了两次慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，，之后接受广大群众咨询达20xx多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访。
同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的`健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。
三、全乡具体工作开展情况
20xx年，按县卫生局慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，卫生院及全乡24个村委8个村医全面开展慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员6人，全乡登记35岁以上高血压患者（）人，免费体检访视（）人，管理率100%。全乡登记（）岁以上糖尿病患者（）人，没免费体检访视（）人，管理率100%。
四、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡慢性病工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，另外部分村医责任心不强，不能按要求开展管理工作，不按时筛查上报工作开展情况，没有充分发挥村医在村级的实际作用。因此，这就需要卫生院加强对村医的培训工作，明确工作目标和此项工作的重要认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结10
一、制定公共卫生管理服务方案：
对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病盔行筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，、每个档案中有个人信息表、健康体检表。填表书写要规范完整，各种辅助检查单附贴体检表后，力争将慢病的健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施。
由我院郭大夫培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病管理工作培训活动，参加培训者30余人。实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少两个疾病的发生。指导目标人群倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟和预防高血压、2型糖尿病的发生，并指导慢病患者规范用药，按各个患者的'实际情况决定防治措施。告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危机患者的转诊工作，做好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作。实行一人一年一次健康体检，四次随访并给予康复错施指导，从而使慢性病到达规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果：
20xx年按照上级要求，开展慢性病管理服务项目。截止6月底，35岁以上人员首诊测血压数是2484人，高危人群数是489人，高血压登记数是1736人，纳入规范管理数是1559人，参加体检的人数是259人，控制率达到85%，糖尿病登记数是246人，纳入规范管理数是233人，参加体检的人数是40人，控制率达到86%。对以上人员建立了个人管理档案，并按期进行随访。
四、全镇防治慢性病工作取得了一些成效。
但是还存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了旧的生活习惯，加之部分人不够重视，所以需要我们加大健康教育宣传力度，达到预防为主，防治结合。帮助慢性病患者医疗、康复、减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结11
20xx年xxx中心卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）服务项目自开展工作以来。根据年初xxx卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据xx省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案以舞钢市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所3岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由舞钢市卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）等基本公共卫生项目培训，以xxx市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。
三、全镇具体的'工作开展结果。按照xxx市卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员5人，查出高血压疾病患者226人，建档管理226人，建档管理率00%，规范管理200人，规范管理率96.8%，Ⅱ型糖尿病患者357人，建档管理357人，建档管理率00%，规范管理350人，规范管理率96.8%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。
四、待完善的问题和建议公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村不够重视。建档工作难开展。三是慢性病患者积极性不高。很多随访都得上门。精神病管理人员没得到培训业务不熟练，加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结12
20xx年以来，在汉川市卫生局和市疾控中心的关心指导下，杨林沟镇卫生院成立了以院长为组长，门诊医生、公卫科工作人员以及各村卫生室负责人为成员的慢性病项目管理工作小组，走村入户开展慢性病防治的管理工作，主要以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
杨林是一个农业人口大镇，总人口数XXXX人，共分布在30个行政村以及一个居民委员会，卫生院设立在杨林沟镇集贸市场，周边人口密集，分布在全镇人口密集地带，有效的方便群众和服务群众，使得我镇的卫生工作的开展节节相扣，形成良好的发展态势。
下辖16个村卫生室，35岁及以上人口数为XXXXX人，其中规范管理高血压患者XXXX人，规范管理糖尿病患者XXXX人，全年高血压随访XXXX人次，糖尿病随访XXXX人次，全年因高血压病发死亡XX人，因糖尿病病发死亡XX人，通过院门诊和各村卫生室门诊结合，35岁及以上首诊测血压共计XXXX人次，杨林沟镇卫生院坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。对各村开展慢性病的健康教育工作，不断完善慢性病项目管理的'服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为
服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把公共卫生服务落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立杨林沟镇公共卫生服务新形象。对辖区的慢性病防治工作进行具体的实施，再通过网络和通讯形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
按季度开展慢性病防治工作培训，领会上级精神提高慢性病的专业知识，每月召开慢性病防治工作的反馈会议，分析工作中存在的不足，以此来更好的服务辖区内的群众。
卫生院对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的公共卫生服务工作开展打下坚实的根基，为居民的健康撑起了保护伞。
20xx年已经建立居民健康档案XXXXX人，通过建立档案更深入的了解和掌握我镇慢性病人群的健康情况，按照上级部门的具体工作指导，对我镇的慢性病人群进行定期的随访和身体健康检查，进一步完善目前我镇对慢性病人群管理工作。得到了广大群众的支持和拥护。
卫生院院内定期开展自查工作，严格按照市疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对每个季度考核中所存在的问题，及时认真分析，积极改正。
20xx年全年我镇卫生院慢病防治工作相比去年有显著提高，取得的成绩离不开每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。不足之处也依然存在，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室乡医队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。通过建立居民健康档案和对目标人群定期随访来更完善我辖区内的慢性病人管理，从而达到以“预防为主，跟踪管理”的模式开展防治工作。
这一年即将过去，在今后的工作中，杨林沟镇卫生院会进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力将我镇的慢性病项目防治工作做到精益求精。
慢性病管理工作总结13
基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目开展以来。根据年初全县卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：
一、 制定公共卫生管理服务方案
以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。
二、 培养基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了
两次慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，，之后接受广大群众咨询达20xx多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的'发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。
三、全乡具体工作开展情况
20xx年，按县卫生局慢性病管理服务要求，开展慢性病
管理服务项目，卫生院及全乡24个村委8个村医全面开展慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员6人，全乡登记35岁以上高血压患者（ ）人，免费体检访视（ ）人，管理率100%。全乡登记（ ）岁以上糖尿病患者（）人，没免费体检访视（）人，管理率100%。
四、 待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡慢性病工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，三是部分村医责任心不强，不能按要求开展管理工作，不按时筛查上报工作开展情况，没有充分发挥村医在村级的实际作用。因此，这就需要卫生院加强对村医的培训工作，明确工作目标和此项工作的重要认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结14
依据《慢性病防控工作使用方法》的要求、结合濮阳市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作计划的具体安排， 县疾控中心慢病科在上级业务部门的精心指导下，在中心领导的大力支持下，圆满完成了20xx年度清丰县慢性病防治工作计划目标及指令性工作，具体工作总结如下：
一、慢病防治工作
（一）慢性病危险因素监测：在卫生局、疾控中心领导的大力支持下，对我县 个乡镇 个行政村共计 人进行了慢性病危险因素监测工作。问卷经过审核、回访、整理、评估数据库共录入 份问卷。调查了被调查对象构成情况、吸烟情况、饮酒情况、就餐情况、身体活动情况、高血压调查情况、糖尿病调查情况。针对调查内容分析出超重、肥胖、高血压、糖尿病、精神卫生等结果。分析显示15-74岁高血压患病率为19.59%，5-74岁糖尿病患病率为6.54%。
（二）慢性病督导考核工作：在卫生局带队下完成对乡镇公共卫生服务 次的督导及考核工作，针对督导中存在的问题进行了指导并提出整改性建议。
（三）清丰县全民健康生活方式行动启动工作： 为提高我县全民健康意识和健康生活方式的行为能力，降低慢病危险因素，创造长期可持续的支持环境，今年9月份启动全民健康生活方式行动工作。组织县直医疗单位、县疾控中心、县卫生监督所、乡镇卫生院共计千余人的健步走活动。对参加活动的人员和群众免费发放了控油壶、限盐勺、折页、倡议书、全民健康生活方式核心信息书刊组成的大礼包余套，并重点讲解了控油壶、限盐勺的正确使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余块。前来观看的群众达500余人次，接受咨询的`群众达450余人次，发放全民健康生活方式行动倡议书和折页3000余份。
为创造可持续性的健康生活环境，以后逐步创造健康食堂、健康社区、健康单位、健康餐厅等示范性单位。
（四）截至今日完成6个慢病防治卫生宣传日的宣传活动工作， 即 “世界无烟日”、“全民健康生活方式日”、“爱牙日”、“全国高血压日”、“世界精神卫生日”、“联合国糖尿病日”。利用健康教育宣传栏、制作健康知识展板、开展健康咨询、制作发放宣传资料等形式，开展各种疾病防治知识传播，共计制作宣传材料8000份，发放5000余份，接受咨询达5000余人次。
二、存在的困难问题
（一）政府及卫生行政部门对慢性病防治工作重要性的认识严重不足。
政府或卫生行政部门没有协调好相关部门的关系，没有明确各部门的责任。
（二）专业技术人员力量不足。
随着基本公共卫生力度的加深及重视，对慢性病防治（高血压、糖尿病、重性精神疾病）健康教育的工作技术要求越来越严格，专业技术水平越来越高，所以就需要一定数量的慢病防治专业工作人员匹配当前的工作。
三、今后工作打算
（一）抓住机会、逐步深入。在以后慢性病防治工作（项目工作、公共卫生工作）在做好本职工作的前提下，在一定基础上逐步深入、全面开展。
（二）加强专业学习。在外因充足的情况下，如果不加强自身学习、慢性病防治工作的有效开展就无法顺利进展。所以加强人员业务学习和培训，提高了自身业务技能是当务之急。
慢性病管理工作总结15
为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年x月x日——2月x日组织慢性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。
此次活动共有117名慢病患者人参加，与会患者依次对自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍。医务人员从患者介绍中总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。针对这些问题，医务人员和慢病患者共同制定了相应活动安排和下次行动计划。
本次活动慢病患者反响很大，都能主动发言、积极探讨收到了很好的社会效应，使患者对疾病的`认识更清晰化，主动化。为以后活动的开展打下了良好的基础。
1、通过慢病自我管理小组的活动获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确
2、提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，医生仅起到引导作用；
3、为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台
4、医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治
和管理的质量，保证了依从性
5、顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法
邳州市邢楼镇卫生院
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