新农合医疗管理规章制度精品5篇
在现实社会中，很多地方都会使用到制度，制度是指一定的规格或法令礼俗。我敢肯定，大部分人都对拟定制度很是头疼的，下面是小编帮大家整理的新农合医疗管理规章制度，欢迎大家分享。
新农合医疗管理规章制度 篇1
第一章总则
第一条为完善新型农村合作医疗制度，规范新型农村合作医疗管理，减轻农民医疗负担，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、辽宁省卫生厅等七部门《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的指导意见》等有关规定，结合我市实际，制订本制度。
第二条本制度所称新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指在各级政府组织、引导和支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗保障制度。
第三条在我市辖区内居住且具有我市农业户口的农村居民（以下简称参合农民）均可按照本制度的规定参加新农合。
未参加城镇居民医疗保险的失地（海）农转非人员、外出务工农民、农村民办教师，可在户籍所在地参加新农合。
第四条新型农村合作医疗遵循以收定支、收支平衡、保障适度、因地制宜、自愿量力、科学管理、民主监督的原则。
第五条参合农民享有规定的服务和医药费补偿及对合作医疗进行监督的权利，承担按期缴纳合作医疗费用和遵守新农合规章制度的义务。
第二章组织机构及职责
第六条市新农合领导小组和各市（县）、区新农合管委会负责本行政区域内新农合的组织领导、综合协调、政策制定等工作。
市新农合领导小组下设新型农村合作医疗监督管理办公室（以下简称新农合监管办），办公室设在市卫生局。各市（县）、区新农合管委会下设的新农合监管办设在各市（县）区卫生局。各级新农合监管办负责本辖区内新农合日常管理和监督工作。
第七条各级财政部门负责新农合基金的管理与划拨；审计部门负责新农合资金的监督与审计；民政部门负责建立和完善农村医疗救助制度及民政救助对象个人缴纳参合资金的筹集；食品药品监管部门负责新农合药品的监管；农业、计生、新闻等部门按照各自职责做好新农合有关工作。
第八条中国人寿保险营口分公司为本市新农合业务的经办机构，负责定点医疗机构和转诊病人新农合垫付资金的审核结算、定点医疗机构计算机操作人员及结算人员的业务培训、新农合计算机网络系统的管理与维护。
第九条与新农合监管办签订协议的定点医疗机构，应当为参合农民提供优质低廉的医疗服务并按规定垫付结算资金，遵守新农合相关规定，接受监管机构、参合农民及社会监督。
第三章基金筹集与管理
第十条新农合实行政府补助为主、参合农民个人缴费为辅的筹资机制，鼓励企业、社会团体及个人捐款，多渠道筹措资金。
第十一条参合农民按规定定期缴纳合作医疗费用。各级财政根据本地区参合人数按比例安排专项补助资金。有条件的乡（镇）、村集体可以对新农合给予适当扶持。
五保户和低保户参加新农合个人应缴资金由民政部门负责缴纳。
第十二条农民个人缴费及村集体扶持资金，由乡（镇）政府收缴，开具财政统一专用票据，连同乡（镇）政府扶持资金于每年11月15日前存入市（县）、区新农合基金专用账户。
第十三条新农合基金的管理按照“收支分离、管用分离、专户储存、专款专用”的原则，实行经办机构，新农合监管办，市（县）、区财政局三级审核。
第十四条市财政部门应当对各级财政新农合资金筹集和参合农民缴费情况进行监督，按照国家、省有关规定严格管理新农合基金。对新农合基金使用情况定期检查，保证新农合基金安全。对市（县）、区财政部门、经办机构、定点医疗机构财务情况进行监管。
市（县）、区财政部门应当加强本市（县）、区新农合基金的监管工作，每年至少公布一次新农合基金使用情况并接受审计部门的专项审计，及时为新农合服务中心提供加盖公章的记账凭证。
第四章参合及基金的分配和补偿
第十五条农民应当以户为单位参加新农合。每年10月份持户口本、身份证到户口所在地村（居）民委员会办理参合及缴费手续。
第十六条新农合实行住院和门诊双统筹。新农合基金由门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金构成，各项基金按照以下比例计算：
（一）门诊统筹基金按每年筹集的新农合基金扣除风险基金后的30%提取。
（二）住院统筹基金按每年筹集的新农合基金扣除风险基金后的70%提取。
（三）风险基金按每年筹集的新农合基金的3%左右提取，风险基金总额保持在年筹集的新农合基金的10%。风险基金用于弥补新农合基金非正常超支造成的资金临时周转困难。
门诊和住院统筹基金累计结余不应超过筹资总额的25%，当年门诊和住院统筹基金结余不应超过当年筹资总额的15%。
第十七条新农合门诊医疗补偿按下列标准执行：
（一）在村级定点医疗机构就诊补偿10%，累计补偿不超过15元；在乡（镇）级定点医疗机构就诊补偿20%；在市（县）区级定点医疗机构就诊补偿15%。市（县）、区和乡（镇）两级定点医疗机构累计补偿不超过200元。
（二）慢性肾功能衰竭（尿毒症）血液透析、恶性肿瘤放化疗、碎石、门诊介入治疗、伽玛刀治疗、糖尿病慢性并发症治疗和组织移植术后抗排异，视为门诊特殊大病，其费用按住院标准补偿，使用住院统筹基金。
第十八条新农合住院医疗补偿按下列标准执行：
（一）起付标准
1.乡（镇）级定点医疗机构50元/次，市（县）、区级定点医疗机构100元/次，市级定点医疗机构300元/次，市级以上定点医疗机构500元/次；
2.农村医疗救助对象在市（县）、区内定点医疗机构就诊不设起付标准。
（二）住院医疗费除去自费部分及起付标准后补偿比例
1.乡（镇）级定点医疗机构1000元以下（含1000元）补偿60%，1000—3000元（含3000元）补偿65%，3000元以上补偿70%；
2.市（县）、区级定点医疗机构1000元以下（含1000元）补偿50%，1000—5000元（含5000元）补偿55%，5000元以上补偿60%；
3.市及市以上定点医疗机构5000元以下（含5000元）补偿40%，5000元以上补偿45%。
4.住院医疗费全年累计补偿不超过2.6万元。
第十九条根据农民收入的改变，市新农合领导小组可对新农合缴费标准及医疗补偿标准进行调整。
第二十条参合农民及其家属凭《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿、住院诊断证明、出院小结、清单、门诊收据、住院收据到就诊的定点医疗机构审核结算，转诊参合农民持以上凭证到户口所在地新农合服务中心审核结算。
第五章定点医疗机构的管理
第二十一条定点医疗机构应当严格遵守《辽宁省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》，有关部门应当建立定点医疗机构准入和退出机制，实行年检制度，对定点医疗机构进行动态管理。
第二十二条定点医疗机构应当公开新农合政策、补偿手续和补偿流程，每月公示参合农民的住院和大额补偿情况，设立举报电话、举报信箱接受社会监督。
第二十三条参合农民次均门诊、住院费用不得高于非参合农民。乡（镇）定点医疗机构单次住院费用超过20xx元的，应报本市（县）、区新农合监管办备案。
第二十四条定点医疗机构应当严格执行《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》和《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目范围》，使用药品目录和诊疗项目以外的药品和项目，应征得参合患者或其家属同意并签字。应当合理进行辅助检查，X光、彩超、CT、MRI等大型医疗设备检查指征明确，阳性率在65%以上。
第二十五条市（县）、区级以下的定点医疗机构应当纳入全市新农合计算机网络联网管理，实时输入参合住院、门诊患者有关信息，使用财政部门统一印制的.新农合收据。
市级定点医疗机构要在参合农民住院24小时内通过网络、电话或传真等向参合患者所在市（县）、区新农合监管办上报参合农民的住院信息。
第六章业务承办机构的管理
第二十六条中国人寿保险营口分公司和各市（县）、区中国人寿保险支公司成立新农合服务中心。
市（县）区新农合服务中心负责编制新农合基金预、决算，新农合档案管理，建立医疗费用补偿台账，制定完善的管理制度和规范。
市新农合服务中心负责全市新农合信息网络建设和日常维护，保证网络系统安全有效运行。
第二十七条市（县）区新农合服务中心应严格执行财政部、卫生部印发的《新型农村合作医疗基金财务制度》、《辽宁省新型农村合作医疗基金财务制度》、《辽宁省新型农村合作医疗基金会计核算办法》等有关规定，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全。要加强对定点医疗机构新农合基金补偿情况的审查，对补偿额较大和可疑补偿应进行调查核实。
第二十八条市（县）区新农合服务中心对定点医疗机构垫付资金的审核结算应在15个工作日内完成，对转诊患者的垫付资金审核结算应在当日完成。
第二十九条市新农合监管办负责全市新农合信息统计工作。市（县）、区新农合服务中心于每月5日前将新农合统计报表报送本市（县）、区新农合监管办审核，各市（县）、区新农合监管办审核后报市新农合监管办进行汇总、监测、分析、评价。
第三十条市（县）、区新农合服务中心应于每月10日前在村委会和乡（镇）定点医疗机构公示上月享受新农合大额补偿人员的姓名、住址、补偿金额，并公开举报方式，接受社会监督。
第七章监督与管理
第三十一条各市（县）区成立市（县）、区新农合监督委员会，负责监督检查相关部门、新农合经办机构和定点医疗机构执行新农合政策情况，各级财政新农合补助资金及五保户、贫困户医疗救助政策落实情况，新农合基金的管理及收支使用情况、定点医疗机构服务质量、医疗收费情况。
第三十二条各级审计部门要将新农合基金审计纳入年度审计计划，定期或不定期的进行专项审计并提交审计报告纠正和处理审计中发现的问题。
第三十三条各级财政部门应当建立健全新农合财务管理制度，组织落实新农合基金的计划、核算、分析和考核工作，对新农合基金的使用情况定期进行检查，确保新农合基金安全。
第三十四条各级新农合监管办应加强对定点医疗机构和经办机构的日常监管，建立新农合基金监管预警机制，对定点医疗机构报销的医疗费进行监督，对定点医院的服务行为、医疗质量、医药价格、资金垫付、兑现补偿、信息管理等进行监管。
各级新农合监管办负责接受新农合违规行为的举报和投诉，调查处理新农合工作中发生的违规行为。对监督检查中发现的问题应及时下达整改意见书，并监督整改。对上级交办及实名举报和投诉，应在15个工作日内调查处理，并将处理结果及时向上级汇报或反馈投诉人。会同财政、审计、药监、物价、监察等相关部门，开展联合监督检查，查处新农合工作中发生的违法违纪案件。
第八章奖惩
第三十五条在新农合工作中做出突出成绩的单位和个人，由各市（县）、区新农合管委会给予表彰。
第三十六条参合农民有下列行为之一的，视其情节轻重给予警告，暂停、取消其参加新农合资格，已领取医疗补偿金的，予以追回；触犯刑律的，移交司法机关依法处理：
（一）将《新型农村合作医疗证》转借他人使用的；
（二）利用虚假医药费收据、处方冒领医疗补助金的；
（三）不遵守新农合办理程序，无理取闹影响新农合工作秩序的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的；
（五）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第三十七条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重给予警告、限期整改、取消定点医疗机构资格。对违反规定的医务人员由所在单位或上级主管部门作出相应的处分，直至吊销其执业资格证书、开除或解聘；触犯刑律的，移交司法机关依法处理：
（一）多次违反新农合规定，影响新农合工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗服务和药品价格标准，分解收费、乱收费及其他违反价格法规的行为；
（三）不严格执行诊疗规范，延误抢救治疗，造成不良后果或随意转诊、放宽入院指征、滥用大型物理检查及重复检查的；
（四）未严格执行新农合有关政策，开人情方、大处方，将自费药品、保健用品以及日常生活用品冒充基本用药，出具假证明、假处方、假病历、假票据等骗取新农合补助资金的；
（五）诊治时不验证、登记，或为冒名就医者提供便利的；
（六）自费药品、特殊检查和治疗超出基本范围，诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意而发生医疗费用的；
（七）新农合信息不及时输入计算机网络系统，不使用新农合专用收据的；
（八）其他违反新农合管理规定的行为。
第三十八条新农合业务承办机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节给予通报批评、责令限期改正，拒不改正的，取消其承办业务或新农合从业资格；触犯刑律的，移交司法机关依法处理：
（一）新农合承办业务工作落实不到位，影响新农合工作正常进行的；
（二）不严格执行《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》和《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目范围》等规定，审核不细、把关不严，造成新农合基金损失的；
（三）擅自变更支付项目、调整支付标准、降低或提高支付比例造成新农合基金损失的；
（四）挤占、挪用、截留、贪污新农合基金的；
（五）未严格执行服务规范，故意拖延兑付或向定点医疗机构、参合农民索取、收受好处，态度不好、推诿造成不良影响的；
（六）与定点医疗机构或患者恶意串通，弄虚作假，骗取新农合基金的；
（七）利用职务之便以权谋私、营私舞弊的；
（八）编造、虚报、瞒报合作医疗统计数据信息的；
（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第三十九条新农合监管人员不履行监管职责的，由有关部门给予行政处分；触犯刑律的，移交司法机关依法处理。
第四十条各市（县）区可根据本制度规定制定实施细则。
第四十一条本制度自发布之日起施行。
新农合医疗管理规章制度 篇2
第一章总则
第一条根据《国务院办公厅转发卫生部关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《中共云南省委、云南省人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》、《云南省新型农村合作医疗管理办法》、《云南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省卫生厅关于启动20xx年新增新型农村合作医疗试点筹资工作的通知》等文件精神，为提高我县农民健康水平，切实解决农民因病致贫、因病返贫、看病难、看病贵问题，促进农村经济发展，维护社会稳定。结合我县实际，制定本制度。
第二条新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是在政府组织、引导、支持下，农民（包括本辖区内农民和在我县辖区内居住已满3个月的县外农业人口，简称“县外流动农业人口”）自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第三条建立新农合制度遵行的原则
（一）自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位自愿参加，遵守当地新农合的各项规章制度，按时足额缴纳新农合费用；鼓励社会团体、组织和个人积极资助贫困农民参加新农合；有条件的乡（镇）、村集体要给予资金扶持。随着农村经济社会的发展和农民收入的增加，逐步提高新农合的筹资水平及新农合制度的社会化程度，增强抗风险能力。
（二）以收定支、保障适度的原则。新农合制度以大病统筹为主，兼顾门诊和预防保健。坚持以收定支、收支平衡的原则，科学合理地确定起付标准、支付比例和最高支付限额，既保证制度可持续发展，平稳运行，又能使参合农民最大限度享有医疗保健服务。
（三）科学管理、民主监督的原则。建立新农合组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强对新农合制度的组织领导、科学管理和民主监督。
（四）公开、公平、公正的原则。符合参合条件的农民（包括本辖区内农民和县外流动农业人口）都有权利参加新农合，凡参加新农合的农民群众都平等享有医药费用补偿的权利。新农合工作人员要公平、公正对待每一个参合群众，及时审核、补偿医药费用。
第二章参加新农合的对象及其权利、义务
第四条参加新农合（以下简称“参合”）的对象为我县辖区内所有农业人口（包括乡镇企业职工和个体工商业者只要是属于农村户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的，都可以参加新农合）和在本县辖区内居住已满3个月的县外农业人口。原则上以“户”为单位参加，做到户不漏人。
第五条参合人员的义务
（一）按时足额缴纳新农合自筹资金，并且是当年缴纳，下一年享受服务；
（二）遵守和维护新农合的有关办法、细则及规定；
（三）积极配合医疗卫生单位做好各项医疗、预防、保健工作；
（四）妥善保管好《马关县新型农村合作医疗证》及看病时所发生的凭证；
（五）对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉；
（六）参合农民门诊就医或住院时必须出示《马关县新型农村合作医疗证》和《户口册》或身份证，并配合指定医疗机构和相关管理部门做好相关材料的登记、统计和核对工作。
第六条参合人员的权利
（一）获得新农合制度规定的基本医疗、预防保健、健康教育等服务；
（二）按规定报销一定比例的医药费；
（三）监督新农合基金的使用和管理；
（四）对新农合工作的管理和服务提出合理化建议和意见；
（五）对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉。
第三章新农合机构建设及职责
第七条县、乡（镇）人民政府分别成立由政府牵头，相关部门及参合农民代表（由各乡镇推荐1名参合农民代表参加乡镇合管委，全县推荐1名参合农民代表参加县合管委）组成的县、乡（镇）农村合作医疗管理委员会（以下简称县、乡镇合管委）。县合管委主任由县长兼任，副主任由分管副县长兼任，成员由相关部门、人民团体的负责人及参合农民代表组成；各乡（镇）合管委主任由乡（镇）长兼任，副主任由分管副乡（镇）长兼任，成员由相关部门负责人及参合农民代表组成。县合管委下设办公室（简称“县新农合管理中心”）于县卫生局，为卫生局下属财政全额拨款的副科级事业单位，办公室主任由县卫生局副局长兼任或组织考察任命；各乡（镇）合管委下设办公室于各乡（镇）人民政府。
第八条新农合机构职责
（一）县新农合管理委员会职责
1.负责组织、协调、宣传、动员群众参加新农合制度，做好新农合的筹资工作；
2.制定新农合实施办法及相关配套政策；
3.组织筹集、管理新农合基金；
4.审核年度新农合实施方案；
5.监督患者获得等量的医疗服务质量和要求；
6.定期听取新农合运行情况和资金管理情况汇报，及时研究解决工作中存在的问题和困难。
（二）县新农合管理中心职责
1.在县卫生局的领导下，承担新农合日常工作事务；
2.认真贯彻落实新农合有关政策，负责全县新农合的组织协调、业务指导工作及全县新农合补偿基金划拨；
3.建立健全各项管理制度，建立和完善新农合信息管理系统；
4.协同有关部门管理和使用好新农合基金，确保新农合资金运行安全；
5.监督省、州、县级定点医疗机构医疗费用的核销工作；
6.监督参合者的就医行为；
7.制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
8.为参合农村居民提供咨询服务，负责调解新型农村合作医疗制度运行中发生的争议和纠纷；
9.建立健全新农合信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新农合运行情况，做好新农合文书档案管理工作；
10.负责全县新农合定点医疗机构的资格审查、确认和管理，对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平进行审查和监管；
11.定期或不定期按比例抽查和入户核实参合患者的报销补偿情况；
12.制定和调整新农合实施方案，上报各种报表；
13.接受县新农合管理委员会及广大人民群众的监督；
14.定期或不定期向县合管委汇报工作情况及基金运作情况；
15.按时向群众公布全县新农合政策和基金运行情况。
（三）乡镇社会保障服务中心新农合岗位工作职责
1.认真贯彻落实新农合有关政策，在乡镇党委、政府的领导下开展辖区新农合工作的监督和管理，接受县合管中心的业务指导；
2.负责辖区定点医疗机构（卫生院和卫生室）新农合基金使用情况的监督和管理，负责辖区参合农民到县外政府举办的非定点医疗机构（私立医院除外）住院、慢性病门诊、大病门诊回来报账情况的审核、报销补偿工作；
3.协助上级部门筹集和管理好新农合基金；
4.规范新农合档案管理，新农合报销补偿资料按月存放按年归档；
5.对辖区定点医疗机构的住院病人入院条件、诊疗项目、用药目录、出院标准、补偿费用核算等进行审核；
6.对辖区定点机构的门诊医疗费用的减免情况进行审核；
7.加强对辖区定点医院机构医疗服务质量、费用审查和监督管理，为农民提供新农合政策咨询服务；
8.报告、公布本辖区新农合基金和收支情况；
9.接受县、乡（镇）新农合管理委员会及广大人民群众的监督；
10.负责本乡镇新农合定点医疗机构业务培训和指导；
11.完成上级交办的工作任务。
（四）成员单位职责
卫生部门：负责牵头组织制定新农合的规划和实施方案，严格对定点医疗机构的管理，为参合农民提供医疗保健技术服务。
1.开展基线调查，草拟实施方案；
2.培训管理人员，制定规章制度和管理规定；
3.对经办机构执行政策规定和管理制度情况进行检查督导；
4.对定点医疗机构执行规章制度和提供医疗服务情况进行检查监督，规范服务，严肃查处违规行为；
5.及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题；
6.按规定收集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报；
7.定期向新农合管理委员会汇报工作运行情况等。
财政部门：负责新农合资金的调拨、管理，会同卫生部门制定相应的资金管理办法，提供新农合收费票据；将新农合经办机构的人员工资、工作经费等纳入财政预算。年度工作经费：县级按参合人员1元/人的标准列入县级财政预算，划拨到县新农合管理中心。
民政部门：负责做好农村贫困人口医疗救助工作，全额解决全县农村低保对象、农村五保供养对象、农村优抚对象及边境一线的行政村辖区内边民参加新农合的费用，并做到底子清楚，资料详实，救助人员名单、人数核对一致，救助资金划拨及时、足额。同时，对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，按有关规定给予适当医疗救助。
残联：负责协调有关部门做好农村残疾群众参合工作。
审计部门：每年主动对新农合资金运行和管理情况进行一次审计，确保新农合资金专款专用。
食品药品监督管理部门：加强药品医疗器械监管，严厉打击制售伪劣药品及非法经营使用药品医疗器械行为，净化药品医疗器械市场。
人口与计划生育部门：负责审核确定“农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女”和“只生育了两个女孩且采取绝育措施的农村夫妇”人员名单，做到底子清楚，资料详实，救助人员名单、人数核对一致，救助资金划拨及时、足额。
人力资源和社会保障部门：负责解决新农合经办机构的人员及机构编制；加强对农村卫生人力资源的调研，逐步解决农村卫生技术人员缺乏的问题；协助做好新农合资金的管理和外出务工人员的新农合政策宣传。
发展和改革部门：把新农合制度纳入国民经济和社会发展计划，并对医疗服务、药品价格、收费项目及价格实施监督检查。
监察部门：对新农合制度建设、工作管理，基金的使用情况进行监督，及时将监督情况向县合管委报告。
宣传、文化广播电视部门：做好全县新农合宣传工作，突出重点，宣传典型，为新农合政策宣传做好正确的舆论导向，每季度一次专题宣传，积极组织、开展有关新农合政策的文艺宣传活动。
乡（镇）人民政府：负责本乡（镇）新农合工作的领导和组织协调；负责本乡（镇）新型农合政策宣传和基金筹集；负责本乡（镇）新农合基金使用安全监管，确保辖区新农合工作稳步推进和健康发展。
其他各部门要在自己职责范围内履行职责，协调配合好全县新农合工作的开展。
第四章新农合基金的筹集、管理和使用
第九条进一步建立健全个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的新农合筹资机制，积极鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
第十条筹资方式和构成
我县新农合年度基金构成为：一是自筹资金。参合农民20xx年每人每年交纳自筹资金50元，由乡镇人民政府按年度组织筹集后统一存入县财政新农合收入专户；二是代缴资金。代缴人员名单由县民政和计生部门审核确定，其自筹资金由民政和计生部门根据确定名单将代缴资金（人均50元）存入县财政新农合收入专户；三是中央和省级财政补助资金。中央和省级财政分别按当年参合人数给予每人每年156元和84元的补助。三者共同构成20xx年新农合年度基金，人均290元。
第十一条新农合制度实行当年筹资，下一年享受。参合人员要在每年的12月31日前交纳下一年的参合资金。未参合人员不得在中途参合，参合人员不得在中途退合。
第十二条新农合统筹基金的分配
（一）基本医疗补偿基金
1.门诊统筹基金：[筹资基金总额-风险基金（筹资基金总额×当年风险基金提取比例）]×30%；
2.住院统筹基金：[筹资基金总额-风险基金（筹资基金总额×当年风险基金提取比例）]×70%。
（二）风险基金
按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定，风险基金暂按当年统筹基金总额的3%提起，实施年度结束后，当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后，不再继续提取风险基金。风险基金上交州财政风险基金专户统一管理，专项用于弥补新农合基金非正常超支的临时周转。
（三）基金的用途
风险基金和医疗基金及其发生的利息收入必须用于参加新农合患者门诊和住院补偿，当年结余的合作医疗基金转入下年滚动使用，不得挪作他用。
第十三条建立大病医疗救助基金，对贫困农民实行大病医疗救助。大病医疗救助基金由中央、省、州、县财政安排的大病医疗救助资金和社会募捐等资金组成，用于支付住院费用达到最高封顶线后，因自付部份过高可能致贫、返贫的参合农民的`大病医疗救助。大病医疗基金统一由县财政专户进行管理，由县民政局对符合救助标准的人员进行救助。
第五章新农合基金的管理及监督
第十四条基金监督。实行民主监督、行政监督、财政监督、审计监督和社会监督相结合。
第十五条基金管理
（一）严格遵循新农合基金“以收定支，收支平衡，专款专用，专户储存”的原则，设置县新农合基金财政收入专户和支出专户，制定《新农合基金管理制度》、《新农合资金筹集制度》、《新农合财务管理制度》。
（二）参合农民当年的积余资金不得用于充抵下年个人应缴纳的自筹资金，也不得把账户资金重新发放给个人。每次报销补偿的医药费用由指定的医疗卫生服务机构或管理机构在《新农合证》上登记。
（三）县新农合管理中心根据资金使用情况，制定或调整资金使用计划，报请县财政局批准后，划拨补偿资金。做到县财政局“管钱不管账”，县合管中心“管账不管钱”。
第六章参合就诊、补偿方法及报销程序
第十六条就诊及补偿方法
（一）参合农民在我县新农合定点医疗机构就诊发生的门诊或住院费用，出示《马关县新型农村合作医疗证》、《户口册》或《身份证》及民政部门颁发的《云南省重点优抚对象抚恤补助领取证》、《云南省农村居民最低生活保障金领取证》、《农村五保户定补领取证》、《马关县军队参战人员生活补助领取证》，残联颁发的《残疾人证》（以下简称“五证”），经定点医疗机构或管理机构核实身份后，按规定实行即时结报。
（二）参合农民到县外定点医疗机构住院，报销程序同县内，享受即时结报。
（三）参合农民到县外政府举办的非定点医疗机构住院，先行全额垫付医疗费用，出院后在三个月内凭《马关县新型农村合作医疗证》、《户口册》或《身份证》、“五证”、出院证明、诊疗清单、医疗机构收费票据原件到户口所在地乡镇社会保障服务中心审核报销，超过三个月的新农合不予报销补偿。
（四）参合农民同时购买商业保险（含学校保险）的，在费用结算时，新农合按规定报销补偿，不受商业保险（含学校保险）影响，报销补偿时，可使用加盖保险公司印章并注明赔偿金额的住院发票复印件，新农合补偿金额最高不超过保险公司赔偿后的个人自付部分；其它参合人员在办理新农合报销时，必须提供就诊发票、诊疗清单、病情证明等原件。
（五）外籍人员与我县农村居民通婚，已形成事实婚姻的，自愿参加新农合后，其就诊时由当地村委会出具身份证明，即可享受新农合政策补助。
（六）参合人员可以自主选择统筹地区新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，按“逐级转诊”和“先审批后转诊”原则，定点医疗机构为参合患者填写《云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表》（详见附件1）到县新农合管理中心进行审批，审批时限7天。
（七）外伤患者补偿：在我县新农合定点医疗机构住院治疗时，医疗机构提供《马关县新型农村合作医疗外伤责任承诺书》（详见附件2），由患者或家属填写并承诺“本人所述情况属实，若经查不实，由本人承担一切责任”，签字和按手印；在县外发生外伤回来报销的，到本乡镇社会保障服务中心填写《马关县新型农村合作医疗外伤责任承诺书》，并提交住院病情证明、诊疗清单、住院发票，社会保障服务中心对参合人员外伤的相关材料进行审查复核，分析致伤原因，确认所致外伤是否属于新农合补偿范围。
第七章新农合报销范围和非报销范围
第十七条报销范围
（一）因病情需要，在《国家基本药物目录》、《国家基本药物云南省补充目录》、《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品费用和《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目目录》内的诊疗项目费用。
（二）因病情需要的各种检查费、检验费、放射费、手术费、治疗费、放疗、化疗、介入治疗、住院床位费、中医针灸、推拿治疗费用、输氧费、院前处置费、输血或血制品、新生儿温箱费等。
（三）医用耗材（包括进口耗材、合资耗材、国产耗材）的使用：单价收费在200元（含200元）以下的医用耗材无论国产还是进口的都给予报销；单价收费在200元以上的进口耗材，费用由患者全额自付，新农合不予报销，医疗机构在使用前需向患者或家属告知，征得同意后方可使用；单价收费在200元以上1500元以下的中外合资耗材、国产耗材，患者首先自付20%后再进入新农合报销范围内减免补偿；单价在1500元及以上的中外合资耗材、国产耗材，在征得患者同意使用的基础上，由定点医疗机构填写《马关县新型农村合作医疗大额医用耗材/特殊药品使用审批表》（详见附件6）到县新农合管理中心进行审批，由患者自付20%后再进入新农合报销范围内减免补偿。
（四）参合农民在新农合定点医疗机构住院，因病需做特殊检查及特殊治疗项目的，如：彩色B超、动态心电图、CT（Χ线计算机体层摄影）、MRI（核磁共振）等物理检查或治疗项目，单价在100元以上的，医疗机构在征得患者或家属同意后，由患者先自付20%再进入新农合报销范围内减免补偿。
（五）参合患者因患大病（详见附件5）必须使用《国家基本药物》、《国家基本药物云南省补充目录》及《云南省新型农村合作医疗用药目录》外特殊药品的，在征得患者同意使用的基础上，由定点医疗机构填写《马关县新型农村合作医疗大额医用耗材/特殊药品使用审批表》（详见附件6）到县新农合管理中心进行审批，由患者自付20%后再进入新农合报销范围内减免补偿。
（六）意外伤害：参合农民在家劳动和日常生活中因个人非故意原因（如家务劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等）造成意外伤害。
（七）交通事故：造事者逃逸、死亡或无法确定造事者的、无第三责任人承担医疗费用的，受害者在持有公安部门相关证明的情况下，其所发生的医疗费用新农合可以报销。
（八）刑事案件：通过公安部门立案查办，犯罪嫌疑人在逃、死亡和无法确定的、无第三责任人承担医疗费用的，受害人在持有公安部门相关证明的情况下，其所发生的医疗费用新农合可以报销。
（九）误服误食农药、中草药等所发生的医疗费用。
（十）医疗康复项目（共9项，详见附件3）：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
第十八条非报销范围
（一）各种不属于新农合基金支付的药品、异型包装药品以及药用食品、日用品、化学制品和化妆品。
（二）挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）、证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费（记账单费、门诊病历费）、押瓶费、中药煎药费（住院除外）、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费等。
（三）购买器官和组织的费用、滋补药品费、就医路费、急救车费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费。
（四）医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、计划生育五术（含放环术、取环术、人流术、非病理性引产术、男女结扎术）及性功能检查治疗费等。
（五）各种例行体格检查费、各类保健和预防服药，以及预防接种、中风预测、健康预测、围产期保健、司法医疗鉴定、劳动医疗鉴定、各种病情证明等费用。
（六）各种整容、美容、矫形、健美的手术和治疗、药品等费用。个人使用矫形、健美器具的一切费用：如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、打耳眼、平疣、面膜、结齿、染发、治疗白发、口吃、镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。
（七）各种按摩、理疗器具费用，如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降血压手表、按摩床、按摩椅等。
（八）胃托、肾托、颈托、注射器、体温表、助听器、健脑器、护膝带、提睾带、药枕等费用。
（九）住院病人不遵循医嘱拒绝不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。
（十）酗酒、自杀、自残等行为造成自身伤亡的，各定点医疗机构在患者入院时严格把关，其所发生的医疗费用新农合不予报销补偿。
（十一）打架、斗殴、偷盗等犯罪行为造成自身伤亡的，各定点医疗机构在患者入院时严格把关，其所发生的医疗费用新农合不予报销补偿。
（十二）交通事故：除本制度第七章第十七条第（五）款规定以外所发生的医疗费用新农合不予报销。
（十三）医疗事故：经有关部门鉴定为医疗事故的，其所发生的医疗费用新农合不予报销。
（十四）刑事案件：除本制度第七章第十七条第（六）款规定以外所发生的医疗费用新农合不予报销。
（十五）参合农民在外务工，与雇主发生雇佣（经济支付）关系，在雇佣过程中发生伤亡的，其所发生的医疗费用新农合不予报销。
（十六）出国和赴港、澳、台地区探亲等所发生的医疗费用。
（十七）参合农民自备（买）的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。
（十八）无特殊原因三个月内未报销的医疗费，《合作医疗证》遗失、毁损、涂改期间所发生的医疗费。
（十九）治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费。
（二十）经卫生、财政和物价部门批准，未经县新型农村合作医疗管理委员会确认的医院自定项目、新开展的检查、治疗和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。
（二十一）参合农民到非定点民营医疗机构就诊所发生的医疗费用。
（二十二）各新农合定点医疗机构将其医疗服务项目或者科室转租或承包给他人经营所发生的医疗费用，新农合不予报销。
（二十三）其他由新型农村合作医疗管理委员会规定不应在合作医疗基金中支付的费用。
第八章新农合报销补偿
第十九条门诊、住院补偿方式
（一）参合农民到县外政府举办的非定点医疗机构住院，出院时患者先全额垫付住院费用，出院后持病情证明、诊疗清单、住院结账发票原件。《新农合证》、户口册或身份证到户口所在地乡镇社会保障服务中心审核报销。
（二）参合农民在我县新农合定点医疗机构就诊，实行现场减免。各定点医疗机构将参合农民就诊费用（门诊或住院）录入（或导入）新农合信息系统，以报表的形式每月报县、乡（镇）新农合管理经办机构审核报销。
（三）参合农民患大病、慢性病到县外政府举办的医疗机构就诊，由患者先全额垫付门诊医疗费用后，持门诊处方（附门诊发票）原件及大病、慢性病审批表（患大病、慢性病的参合农民，持二级以上医疗机构出具的病情证明、检查报告单、新农合证、身份证或户口册到县新农合管理中心审批，原乡镇新农合管理所不再开展审批工作）、《新农合证》、户口册或身份证到户口所在地乡镇社会保障服务中心审核报销。
（四）门诊一般诊疗费：包括普通挂号费、普通门诊诊查费（含急诊诊查费、门急诊留观诊查费）、注射费（含肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液，不含一次性医用耗材和药品费）及药事服务成本。收费标准为每人次9元，新农合基金支付6.5元，不足部分（2.5元）医疗机构自行解决，不得向就诊参合农民收取。执行“门诊一般诊疗费”的基层医疗卫生机构是：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构。
（五）中草药及中医适宜技术：在新农合政策规定报销范围内，在各级报销比例的基础上提高5%进行补偿，并且，中医门诊处方不实行平均处方额限制。
（六）使用《国家基本药物目录》及《国家基本药物云南省补充药物目录》范围内的药品，报销比例在非基本药物的基础上提高10%。
第二十条门诊费用补偿
（一）补偿模式：实行“门诊统筹”和门诊总额包干付费相结合的补偿模式，门诊总额包干付费的具体办法按门诊总额包干付费制改革方案执行。
（二）补偿范围：限于县内新农合定点医疗机构的补偿（县外大病、慢性病除外）。
（三）门诊处方实行平均处方额限制：以月平均处方额（即“月平均处方额=月处方总金额÷月处方张数）为标准计算，村卫生室不得超过30元，乡（镇）定点医疗机构不得超过35元，县级定点医疗机构不得超过50元，平均处方额超过规定的部分新农合不予报销。
（四）门诊“辅助检查”处方不实行平均处方额限制。
（五）国家Ⅱ类疫苗（10种，即甲肝疫苗、水痘疫苗、轮状病毒疫苗、HAD（流行性嗜血杆菌疫苗）、23价肺炎疫苗、儿童流感疫苗、成人流感疫苗、狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白、乙肝免疫球蛋白）门诊接种费用的报销补偿：在患者病情需要的情况下使用，不设起付线，不实行平均处方额限制，报销比例县级定点医疗机构35%，乡、村两级定点医疗机构40%。
（六）普通门诊补偿：不设起付线、按比例补偿，乡、村两级定点医疗机构按40%的比例补偿，县级医疗机构按35%的比例补偿。
（七）普通门诊封顶线：每人每年累计300元。
（八）大病和慢性病门诊补偿：
1.慢性病的种类（共17类，详见附件4）：精神病、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张（含支气管哮喘）、肺心病、心力衰竭、脑萎缩、脑血管意外（包括脑出血、脑血栓、脑梗塞及后遗症）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ度和Ⅲ度）、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症及隐匿性肾炎）、结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压Ⅱ～Ⅲ期、严重风湿类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）。
2.大病的种类（共13类，详见附件5）：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内实质肿瘤）、肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫、重症肌无力、重性精神病、心血管病介入性治疗及0-14周岁儿童患6种先天性心脏病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）。
3.大病和慢性病的审核依据及标准（详见附件4和附件5）。
4.报销补偿时必须出具经县新农合管理中心（原乡镇新农合管理所不再开展大病、慢性病审批工作）审批过的大病或慢性病审批表方可进行减免补偿。
5.大病、慢性病门诊费用补偿：不受平均处方额限制，不设起付线，不分医疗机构级别，均按门诊医药费用的40%标准给予补偿，每人每年累计补偿封顶线为5000元（含一般疾病封顶线金额300元）。
第二十一条 住院费用的补偿
部分疾病住院按临床路径实行“单病种付费”，具体补偿办法按单病种付费制改革方案执行。
（一）一般疾病住院补偿：在我县新农合政策规定范围内，实行起付线、封顶线、分级按比例报销。
1.住院费用补偿起付线（持“五证”的取消住院起付线）：乡级定点医疗机构为60元；县级定点医疗机构为200元（其中马关县中医院起付线为180元）；州级定点医疗机构为300元，省级定点医疗机构为600元。参合农民在一年内患同一种疾病多次住院治疗的，在进行报销补偿时，只计算其中最高级别医院的一次起付线。
2.住院费用补偿封顶线：参合农民一次住院或当年累计住院补偿最高限额为50000元。
3.住院费用分级报销比例：乡（镇）级新农合定点医疗机构住院的费用超过起付线部份按80%的比例进行报销；县级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按70%的比例进行报销；州级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按50%的比例进行报销；省级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按40%的比例进行报销。持有“五证”的参合农民住院补偿比例按住院同级医疗机构比例上调5%执行。
（二）患大病住院补偿：在新农合政策规定范围内，实行起付线、封顶线、分级按比例报销。
1.大病的种类（共13类，其内容详见附件5）：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内实质肿瘤）、肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫、重症肌无力、重性精神病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和心血管病介入性治疗的（包括8种介入性治疗）。
2.大病病情证明：以县级及其以上医疗机构出具的病情证明为准。
3.大病报销补偿审核依据及标准（详见附件5）。
4.大病住院费用补偿起付线（持“五证”的取消住院起付线）：乡级定点医疗机构为60元；县级定点医疗机构为200元（其中马关县中医医院为180元）；州级定点医疗机构为300元；省级定点医疗机构为600元。参合农民在一年内患同一种疾病多次住院治疗的，在进行报销补偿时，只计算其中最高级别医院的一次起付线。
5.大病住院费用补偿封顶线：参合农民一次住院或当年累计住院补偿最高限额为80000元（含一般疾病住院封顶线50000元）。
6.大病住院费用分级报销比例：乡（镇）级新农合定点医疗机构住院的费用超过起付线部份按85%的比例进行报销；县级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按75%的比例进行报销；州级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按60%的比例进行报销；省级定点医疗机构住院费用超过起付线部份按50%的比例进行报销。
（三）在省内州外〔含地（市、州）、县、乡级〕政府举办的非定点医疗机构（昆明市的医疗机构按省级标准执行）住院，其起付线、封顶线和报销比例按州级标准执行。
（四）在州内县外政府举办的非定点医疗机构住院，其起付线、封顶线和报销比例按县内同级医疗机构标准执行。
（五）在省外政府举办的非定点疗机构住院，不分医疗机构级别，其起付线、封顶线和报销比例均按省级标准执行。
第二十二条门急诊留观补偿
（一）留观时间：不超过3天。
（二）留观起付线及报销比例：马关县疾控中心和马关县皮防站，起付线100元，报销比例70%；乡镇卫生院，起付线60元，报销比例80%；村卫生室，起付线30元，报销比例70%。
（三）留观补偿资金从住院补偿基金中支付。
（四）村卫生室申请开展门诊留观的审批：村卫生室不得开展住院医疗工作，对开展了乡村一体化管理，符合收治门诊留观病人条件的村卫生室，需报经县新农合管理中心按相关规定审批。
（五）门诊留观的医疗文书书写：严格按国家、省、州、县有关医疗文书书写规定执行。
第二十三条孕产妇住院分娩补偿
（一）农村孕产妇住院分娩正常产（含会阴切开、阴道壁裂伤、宫颈裂伤等的缝合修补术）。
乡镇卫生院每例限价750元以内（含750元，超出750元的部分医疗机构自行承担），农村孕产妇住院分娩资金补助400元，不足部分新农合补助，最高补助350元。
县级医疗机构每例限价950元以内（含950元，超出950元的部分医疗机构自行承担），农村孕产妇住院分娩资金补助400元，不足部分新农合补助，最高补助550元。
（二）农村孕产妇住院分娩阴道手术助产(胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术)。
乡镇卫生院每例限价950元以内（含950元，超出950元的部分医疗机构自行承担），农村孕产妇住院分娩资金补助400元，不足部分新农合补助，最高补助550元。
县级医疗机构每例限价1200元以内（含1200元，超出1200元的部分医疗机构自行承担），农村孕产妇住院分娩资金补助400元，不足部分新农合补助，最高补助800元。
（三）农村孕产妇住院分娩剖宫产。
乡镇卫生院每例限价1500元以内（含1500元，超出1500元的部分医疗机构自行承担），农村孕产妇住院分娩资金补助400元，不足部分新农合补助，最高补助1100元。
县级医疗机构每例限价20xx元以内（含20xx元，超出20xx元的部分医疗机构自行承担），农村孕产妇住院分娩资金补助400元，不足部分新农合补助，最高补助1600元。
剖宫产手术比例控制：乡镇卫生院剖宫产手术比例不能超过5%（以县为单位计算）；县级及其以上医疗机构剖宫产手术比例不能超过20%（以县为单位计算）；对于无剖宫产指征而家属要求实施剖宫产的，按顺产给予补助，超出部分由产妇及其家属负担。
（四）危急孕产妇抢救及严重产科并发症救治。
危急孕产妇抢救及严重产科并发症（如产科出血、妊娠期高血压病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）医疗费用按新农合住院补偿标准进行补偿。新农合补偿后，对家庭确有困难的由“危急孕产妇救治资金”解决自付部分。
（五）农村孕产妇在县外政府举办的非定点医疗机构住院分娩。
农村孕产妇在县外政府举办的非定点医疗卫生机构住院分娩，其补偿和报销，参照县级医疗保健机构补偿标准执行。超限价部分费用由产妇及其家属负担。
（六）当年出生的新生儿，免缴当年参合费用，随其父母享受新农合补偿政策，记入其父母的账户合并结算报销，无论父母是否持“五证”，其报销起付线、报销比例、封顶线均按一般疾病门诊和住院标准执行。
第九章新农合定点医疗机构管理
第二十四条新农合定点医疗机构的认定
根据“方便群众就诊，技术、功能合理，机构属性平等”的原则，按照发布公告、自愿申报、专家评估、文件确定等程序，对州、县、乡各级政府举办的公立医疗机构，其定点资格由县新农合管理中心审核认定，并向社会公布；对民营医疗机构，其定点资格由县新农合管理中心初审报州新农合管理办公室审核认定。省级定点医疗机构（共12家，其资格由省新农合管理办公室审核认定）：云南省第一人民医院（昆华医院）、云南省第二人民医院（省红会医院）、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第二附属医院（云南省工人医院）、昆明医学院第三附属医院（云南省肿瘤医院）、云南省中医院、云南省妇幼保健院、昆明市第一人民医院、昆明市延安医院、解放军昆明总医院（昆明四十三医院）、昆明同仁医院。州级定点医疗机构（共4家）：文山州人民医院、文山州中医院、文山州保健院、文山州皮肤病防治所；县级定点医疗机构（共8家）：文山市人民医院、马关县人民医院、马关县中医院、马关县计生服务站、马关县保健院、文山郑氏骨科医院、马关县疾控中心、马关县皮防站（县疾控中心和县皮防站只承担门诊留观及门诊病人的诊治）；乡（镇）级定点医疗机构（共16家）：马白预防保健所、八寨卫生院、大栗树卫生院、篾厂卫生院、古林箐卫生院、坡脚卫生院、仁和卫生院、木厂卫生院、都龙卫生院、夹寒箐卫生院、小坝子卫生院、金厂卫生院、南捞卫生院、山车卫生院、浪桥卫生院、健康卫生院；村级定点医疗机构为：全县124个村卫生室。
第二十五条新农合管理协议签订
县合管中心与乡级及以上定点医疗机构签订管理协议，乡（镇）社会保障服务中心与村卫生室签订管理协议，实行协议管理。
第二十六条新农合定点医疗机构服务行为管理规定
（一）定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合患者提供处方、病历、统一的门诊票据、住院票据、病情诊断证明书、诊疗费用清单、出院证明、大病、慢性病审批表、转诊审批表、特殊材料/特殊药品审批表等相关报销材料。严禁编造假病历、开具假证明、假处方、假票据等套骗合作医疗基金的行为。
（二）定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善内部监督机制，并接受新农合经办机构的监督管理，及有关职能部门和群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向县新农合管理中心及乡镇社会保障服务中心投诉、举报，经县合管中心查实后报县卫生局进行处罚。
（三）严格执行国家基本药物制度。乡、村两级定点医疗机构基本药物使用率达100%，县级定点医疗机构按比例配备使用一定的基本药物（其中，马关县医院35%，马关县中医院、马关县保健院、马关县疾控中心、马关县皮防站、马关县计生服务站按10%的比例配备），每低于1个百分点,按药品进购总额的1%进行扣款,扣款金额自行缴纳或从新农合补偿金中扣除。
（四）定点医疗机构实施现场减免后，3个月内未将补偿资料报乡（镇）社会服务中心及县新农合管理中心的，其所发生的医疗费用新农合不予报销，由定点医疗机构自负。
（五）各定点医疗机构应当在明显位置设置宣传栏与公示栏，宣传新农合补偿政策，公布就诊及补偿流程，公示新农合报销药物目录，诊疗项目目录及其价格等。
第二十七条定点医疗机构违规处理
在国家、省、州未出台相关法律法规前，定点医疗机构违反了我县新农合管理规定，严格按《马关县新型农村合作医疗定点医疗机构管理制度》和《马关县新型农村合作医疗定点医疗机构管理协议》规定进行处理。
第十章新农合药品使用管理
第二十八条严格安照《国家基本药物》、《国家基本药物云南省补充目录》及《云南省新型农村合作医疗用药目录》规定用药。
第二十九条医疗机构购进“健、宣、试、饮、临、妆、消、卫用、卫教”字号的非药品，及各种药酒、各种含用药功能的生活保健品、有国家同类产品的进口药品，一律不得报销。
第三十条为确保药品统一竞价采购、统一配送工作平稳运行，县新农合管理中心要督促县内各新农合定点医疗机构严格按我县药品统一竞价采购、统一配送管理实施方案及其它相关管理规定执行，通过云南省药品集中采购平台统一采购、配送和使用，违规造成严重后果的，县新农合管理中心将取消配送公司的配送资格或医疗卫生机构的定点资格。实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心）按云南省实施国家基本药物制度的有关规定执行，实行零差率销售，通过云南省药品集中采购平台统一采购、配送和使用，未通过平台私自采购的，其所发生的医疗费用新农合不予报销。
第十一章新农合信息管理
第三十一条新农合信息系统指定专员管理。县合管中心、各乡镇社会保障服务中心及各定点医疗机构分别指定一名信息管理员，对新农合信息系统进行维护管理，保障信息系统通畅。
第三十二条新农合信息系统使用。所有新农合岗位工作人员，要熟悉新农合信息管理系统，熟练使用新农合信息管理系统核对和修改参合人员信息，审核参合患者就诊及补偿情况，统计参合信息及补偿情况。
第三十三条信息保密。各信息管理员及其他工作人员，必须对涉及隐私的参合人员参合信息、就诊信息、补偿信息等进行保密，以维护他们的隐私权。
第三十四条信息公示。县合管中心、各乡镇社会保障服务中心及各定点医疗机构每月对辖区报销补偿情况进行公示，公示内容不能涉及患者个人隐私。
第十二章新农合违规处罚
第三十五条参合人员有下列行为之一者，向其追回已补偿的费用，并进行相应处罚，情节较轻的给予批评教育；情节严重的取消其户享受当年新农合补偿资格和下一年的参合资格；构成犯罪的，移交司法机关处理，并取消其户享受当年新农合补偿资格和下一年的参合资格。
（一）将本人《农村合作医疗证》转借他人使用的；
（二）开虚假医药费用收据冒领新农合补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守有关管理规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、住院病历、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（五）利用新农合定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；
（六）采取非法手段使住院费用多报、重报的；
（七）就诊时隐瞒事实真相，欺骗医疗机构，骗取新农合补偿基金的；
（八）其他违反新农合管理规定的行为。
第三十六条违反资金管理及使用的处理
（一）各级新农合经办机构人员，必须严格遵守执行财经纪律，不得利用工作之便贪污、截留、挪用医疗补偿基金，或以其他借口吃、拿、卡、要、索贿受贿、擅自设置报销项目，更改报销比例。如有上述情况一经查实后将给予党纪、政纪处分，情节严重够成犯罪的，移交司法机关处理。
（二）利用工作之便，出具假的发票、假证明等，挪用、套用、占用资金行为者，视情节轻重，给予相应处理。乡村医生违纪的，取消乡村医生执业资格；国家工作人员违纪的，根据情节进行查处。情节严重，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第三十七条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节，给予通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其医院新农合定点医疗机构资格。违纪人员情节较轻的当年履职考核不得评为优秀；情节较重的，履职考核当年不得评为合格；构成犯罪的，移送司法机关处理。
（一）不严格执行收费标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（二）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院标准、随意检查的；
（三）不严格执行新农合关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金流失的；
（四）医务人员不验证、不登记诊治情况而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的；
（五）违反新农合管理规定，开人情方、大处方、假处方的；
（六）利用工作之便，开搭车药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成新农合用药的；
（七）未征得参合患者本人或家属同意而发生新农合补偿费用的；
（八）定点医疗机构或医务人员在收治参合住院病人时，对“非报销范围”项目审核把关不严，或与患者联手套骗新农合基金的；
（九）其他违反新农合管理规定的行为。
第十三章附则
第三十八条以下人员暂不纳入新农合参合对象：
1、出国、出境务工或定居人员；
2、在劳教和缓刑期间的劳教、缓刑人员；
3、城镇居民。
第三十九条对传染病暴发流行以及自然灾害因素造成的大范围、危重病人救治及其费用，由县人民政府解决。
第四十条报销补偿公示。县新农合管理中心、乡镇社会保障服务中心、新农合定点医疗机构报销补偿公示内容详见《马关县新型农村合作医疗报销补偿公示制度》。
第四十一条本制度由县新农合管理中心负责解释。
第四十二条本制度自20xx年1月1日起执行。
新农合医疗管理规章制度 篇3
第一章总则
第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大农民的受益面，引导农民及时合理就医，提高合作医疗基金的使用率，确保新农合制度健康持续发展，根据省卫生厅印发的《新农合门诊统筹指导意见》和《市区新型农村合作医疗管理办法》，特制定本制度。
第二条新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取一定比例的资金，以统筹的形式进行管理，用于参合人员在门诊定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。
第三条新农合门诊统筹坚持以下原则：
1、区筹区管、适度保障、乡村直补；
2、门诊统筹基金独立运行，专账管理；
3、实行总额预算、资金预付、绩效挂钩、结余归己的管理办法；
4、严格供方准入，实行契约管理；
5、报销实行单人定标、按户封顶，取整结算。
6、坚持组织监督、行业监督和社会监督相结合。
第二章组织机构
第四条经区合管办审批确定的街道卫生院（社区卫生服务中心）和村级医疗机构是门诊统筹的定点医疗机构，在区合疗经办中心的统一管理下，负责门诊统筹补偿的具体实施工作，并接受区新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的监督管理。试点工作启动前按一定比例确定首批定点医疗机构，运行一季度后再适当增加定点医疗机构。
第五条街道、村两级合疗组织机构负责门诊统筹政策的宣传、参合信息管理、补偿公示等，监督区域内门诊统筹工作的运转情况及定点医疗机构服务行为，监督街道卫生院（社区卫生服务中心）管理行为。
第六条区新型农村合作医疗技术专家组负责全区门诊统筹定点医疗机构的绩效考核。各街道设立由街办相关人员、卫生院院长、合疗科成员、卫生院医护、财务人员、村医代表等人员组成的门诊统筹绩效考评小组，在区新农合技术专家组的指导下负责实施对村级定点机构的绩效考核工作。
第七条各街道卫生院（社区卫生服务中心）负责组织村级定点医疗机构的门诊统筹试点工作，由专人负责管理，并报区合疗经办中心备案。
第八条街道卫生院（社区卫生服务中心）门诊统筹的主要职责：
1、贯彻和落实上级有关合作医疗的方针、政策，组织宣传，实施合作医疗制度及其它有关规定。
2、负责辖区门诊定点医疗机构资格初审和上报。
3、负责对辖区合作医疗门诊补偿资金的审核和划拨工作。
4、对区域内门诊定点医疗机构的服务行为和参合人员的就医行为实施监督管理。
5、定期组织绩效考评工作。
6、负责门诊统筹的培训、宣传、公示及信息统计工作。
7、完成区合疗经办中心交付的其他工作任务。
第九条门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行《市区新农合门诊统筹定点医疗机构管理细则》的规定。由符合条件的街道、村医疗机构自愿申请，街道卫生院（社区卫生服务中心）初审、区合管办审批。坚持慎重选点，稳步推进，实行动态管理，严格准入、退出机制。
第三章基金管理
第十条在新农合基金中提取一定比例资金作为门诊统筹资金，基金实行分账管理、专款专用，由全区统一管理使用，当年门诊统筹资金结余部分沉淀累积，在下年度门诊统筹中调剂使用。
第十一条实行以定点医疗机构为单位总额预算、定额包干、结余归己（试点期间，结余不超过15%时归己、结余超过15%时超出15%部分扣归基金）、超支自负。各卫生院必须设立门诊统筹基金专账，按相关制度做好村级定点医疗机构资金拨付工作。
第十二条区合疗经办中心根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额实行按季预拨制，拨款金额与上一季度的绩效挂钩，前一季度的考核结果作为下一季度的拨付依据。
第十三条各门诊定点医疗机构建立门诊补偿台账，账目登记实行微机记账与手工记账并行，做到门诊补偿登记表、合作医疗证、处方和台账相符，准确无误。
第四章门诊统筹补偿
第十四条参合人员在本街道辖区内门诊统筹定点医疗机构就医，按规定获得门诊医疗补偿，采取直通车补偿。
（一）补偿范围
门诊范围：
1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉、灌肠、导尿、换药、小型清创缝合、针灸、火罐；
2、医技检查（限卫生院）；B超、心电图、X线、化验等常规检查费；
3、材料费；
4、药品费（合疗目录内的药品）。
（二）补偿标准
1、补偿比例：参合人员在门诊发生在补偿范围内的费用，执行整数补偿，街道卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为40%，村级报销比例为50%。
2、封顶线：参合人员以家庭为单位，每年按照参合人数×32为每年封顶线，实行整户封顶，家庭内通用。
（三）补偿办法
1、参合人员门诊就医发生的医疗费用，由接诊的医疗机构，按补偿标准当场办理结报补偿手续，由医疗机构经办人员填写《合疗门诊统筹补偿登记表》和《合作医疗证》享受补助栏目，患者签字认可。
2、村级定点机构每月25日前将各种资料报街道卫生院（社区卫生服务中心）审核，街道卫生院（社区卫生服务中心）每月30日前将本院和村级医疗机构的资料上报区合疗经办中心审核。
第十五条当年出生的新生儿随参合母亲自出生时到当年12月31日可享受门诊统筹补偿（家庭封顶线按照实际参合人数计算）。
第十六条区外务工、探亲的参合患者，凭当年外地门诊就医的有效材料回本街道合疗科办理补偿手续，具体补偿办法另行制定。
第十七条下列情况不属于门诊补偿范围
1、在本街道之外的医疗机构或本街道非门诊统筹定点医疗机构所发生的费用。
2、《合疗用药目录》外的药品费用。
3、与疾病无关的各种检查及药品费用。
4、经调查属舞弊行为的医疗费用。
5、本制度施行日之前产生的门诊费用。
6、其它按规定不列入合作医疗基金支付范围的费用。
第五章服务管理
第十八条街道卫生院对村级医疗机构进行资格初审验收后，报区合管办复审，审核合格的发给“合作医疗门诊定点医疗机构”证牌，并在本街道、村内公示。
第十九条区合疗经办中心与街道卫生院（社区卫生服务中心）签订服务合同，街道卫生院（社区卫生服务中心）与村级定点区疗机构签订服务合同，合同中应明确权利、责任、义务。
第二十条参合人员凭合疗证、身份证（当年随母享受补助的'新生儿享受补助时需提供出生医学证明）在本街道辖区的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须为参合人员门诊就医进行补偿，不得以各种理由拒绝。
第二十一条定点医疗机构，在接诊时，应先验证、后补偿。应认真书写门诊病历、门诊日志，使用合疗专用处方，出具专用票据，办理补偿时须向患者讲明补偿政策后办理各种登记手续，开具补助凭证。门诊补偿各类资料须保存完整，及时归档，以备查验。
第二十二条定点医疗机构要将门诊统筹补偿项目、门诊收费项目标准、合疗用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督。
第二十三条医务人员应坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，严禁开大处方、分解处方、滥用药。按服务合同，给患者提供服务。
第二十四条严格执行基本用药制度。街、村两级门诊统筹定点医疗机构开展门诊统筹服务时应该使用《省新型农村合作医疗基本用药目录》之内的药品。
第二十五条各街道辖区内门诊统筹定点医疗机构的药品应由街道卫生院（社区卫生服务中心）统一采购、统一价格、统一管理。严格执行物价部门规定的药品加成率。
第二十六条门诊统筹定点医疗机构门诊复诊率必须控制在20%以内，村转街道转诊率不超过20%。
第二十七条定点医疗机构医务人员应恪守医德规范，不得擅自停诊、推诿参合患者。
第二十八条街道、村门诊定点医疗机构及工作人员，应认真学习并严格执行国家及省市区有关新型农村合作医疗的政策和规定，要本着方便群众、合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量，保障农民身体健康的原则，努力为参合人员提供规范的、价格适度、质量良好的医疗服务。
第六章监督管理
第二十九条街道卫生院（社区卫生服务中心）及村级定点医疗机构每月要将门诊补偿情况进行公示，接受群众监督。
第三十条建立举报投诉制度。区合疗经办中心、街道卫生院（社区卫生服务中心）公布投诉电话，并设立举报箱。对群众的投诉及时查处和回复。
第三十一条街道新农合管理、监督领导小组和街道卫生院（社区卫生服务中心）负责本辖区门诊统筹定点机构的监督检查与指导。
第三十二条建立门诊统筹定点医疗机构绩效考评制度，对各定点医疗机构的服务质量、药品价格及对政策执行情况等进行考核，考核结果与拨付门诊统筹金挂钩，具体细则另行制定。
第三十三条区合疗经办中心每月对各定点医疗机构门诊统筹基金使用情况进行检查，并定期向上级有关部门汇报。
第三十四条对在实施门诊统筹工作中，能认真履行义务，严格执行门诊统筹工作的各项规定，工作无差错的医疗机构，区合疗中心按时全额拨付门诊统筹金。
第三十五条对有下列行为之一者，根据情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消定点资格或交由卫生行政部门处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、未实行“直通车”报销者；
2、弄虚作假、合伙套取合疗基金者；
3、擅自批准不属合疗报销项目者；
4、未执行公示制度者；
5、违犯合疗规定，提高或降低补偿标准者；
6、各种合疗报表、文书不规范、不按时上报者或不如实填写门诊补偿登记，不及时填证下账导致门诊基金损失者；
7、其它违反合疗管理规定者。
第三十六条参合人员有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至暂停合疗待遇。
（一）将本户《合疗证》转借他人使用。
（二）利用假的发票、处方、冒领合疗补偿资金的。
（三）因本人原因，不遵守合疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。
（四）私自涂改《合疗证》门诊发票、处方等弄虚作假骗取合疗基金的。
（五）非法倒卖合疗定点机构开出的药品的。
新农合医疗管理规章制度 篇4
第一章总则
第一条为了增强我县农民群众抵御疾病经济风险的能力，提高农民健康水平，有效防止因病致贫、因病返贫，全面推进社会主义新农村建设，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》精神，结合本县实际，特制定本制度。
第二条本制度所称的新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。
第三条新农合制度遵循的原则是：
（一）与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则；
（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；
（三）新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹的原则；
（四）解决农民群众基本医疗服务，重点防止因病致贫、因病返贫的原则；
（五）以收定支、量入为出、收支平衡、适度保障的原则。
第二章 参加对象及其权利和义务
第四条参加新型农村合作医疗（以下简称参合）的对象是：全县所有农业户籍人口（以当地公安派出所户籍为准），以户为单位参加。
第五条参加新农合者享有以下权利：
（一）享受规定的医药费用补助；
（二）享受规定的医疗卫生保健服务；
（三）监督新农合基金的管理和使用；
（四）对新农合制度提出建议和意见。
第六条参加新农合者必须履行以下义务：
（一）按时足额缴纳个人应承担的新农合基金；
（二）自觉遵守新农合的各项政策和规章制度；
（三）积极配合定点医疗机构做好医疗和预防保健工作；
（四）检举揭发和抵制各种干扰破坏新农合制度的人和事。
第三章管理机构及职责
第七条成立由县政府主要领导任主任，分管领导任副主任，县卫生、财政、农业、民政、审计、计划发展、扶贫开发、药品监督等部门主要领导为成员的丹凤县新农合管理委员会。其主要职责是：
（一）负责新农合方案、长期规划、年度计划的制定和组织实施；
（二）负责新农合政策制定、工作指导与协调；
（三）管理新农合基金，对年度新农合基金预、决算情况进行审查；
（四）监督检查各镇和各有关部门对新农合政策、制度的执行情况并实施奖惩；
（五）督促协调各成员单位按照各自职能开展工作；
（六）审查批准新农合定点医疗机构。
第八条丹凤县新农合管理委员会下设新农合管理办公室，作为县新农合管理委员会的办事机构，办公室设在县卫生局，由县卫生局局长兼任办公室主任。同时，成立丹凤县新农合经办中心，属县卫生局下设的全额事业单位，经办中心的主要职责是：
（一）负责实施新农合制度，收集情况、报告工作，解决新农合运行中的具体问题；
（二）负责新农合的各项业务工作；
（三）负责全县新农合基金的管理和使用；
（四）编制新农合基金的预算、决算方案；
（五）监督检查定点医疗机构的工作开展；
（六）负责相应的配套服务及信息的统计和反馈。
第九条各镇成立镇新农合工作领导小组，镇政府主要领导任组长、分管领导任副组长，有关单位负责人为成员。领导小组下设办公室，镇分管领导兼任办公室主任，工作人员从相关单位抽调，明确一名专职人员具体负责日常事务。主要职责是：
（一）负责辖区内新农合制度推行工作的组织、领导和协调，解决新农合工作中的具体困难和问题；
（二）开展新农合政策的宣传，承担辖区新农合的业务、咨询工作；
（三）负责辖区新农合基金农民交纳部分的收缴、上解工作；
（四）负责新农合工作信息的统计、反馈与报告；
（五）负责做好县新农合管理办公室委托镇办理的新农合日常业务工作。
第十条成立由县卫生局、县级医疗单位临床医技人员组成的县新农合医疗技术委员会。其主要职责是：
（一）负责新农合各种医疗技术方案及标准的制订；
（二）负责全县各住院定点医疗机构医疗质量的检查与评审。
第四章基金的筹集、管理与使用
第十一条新农合基金由县财政部门和各镇政府共同负责筹集。县财政部门负责筹集政府为参加新农合农民的补助资金，镇政府负责农民个人缴纳参合基金的筹集。筹资时由各镇统一出具省财政厅印制的新农合专用发票。县财政局及各镇财政所负责专用发票的发放、回收与管理。
第十二条新农合基金实行年度定期缴纳、一次缴费、全年使用制度。农民自行缴纳基金以户为单位每年筹缴一次，当年12月底前交清下年度基金。逐步探索鼓励农民定时定点交纳、行政村统一收缴、委托金融机构代缴等方式。
第十三条农民个人缴纳参合基金为每人每年50元，以户为单位整户缴纳。
第十四条五保户、特困户、伤残军人、孤儿等无力缴纳个人费用的农民，由县民政部门解决。农村双女户、独生子女户、无子女户由县计生部门代缴。
第十五条大力鼓励社会团体和社会各界人士捐资、捐助，倡导经济条件好的村委会为农民统一缴纳基金，多渠道筹措新农合基金。
第十六条参加新农合的农户若终止缴纳下年度基金，则不再享受各项补助政策。参合农民如中断参合，再参合时需收取中断期间个人应缴的参合费用。
第十七条新农合基金以县为单位实行“两印三户”的管理办法，在县管委会认定的国有商业银行设立财政专户、收入专户和支出专户。新农合基金管理办法另行制定。
第十八条新农合基金的使用范围为参合农民的门诊统筹基金（含特殊慢性病）、住院补助基金和大病补助基金。基金划分比例为门诊统筹基金60元（含特殊慢性病10元、个人门诊统筹补偿金50元）；住院补偿金219元；大病补偿金12元；风险金提留上解9元。
第十九条新农合住院补偿金的使用范围为参合农民在定点医疗机构住院治疗，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因急诊在外地就诊住院的医药费；符合规定的特殊慢性病门诊治疗费。此三类费用按规定的标准和比例补助。
第二十条新农合门诊补偿金的使用范围为参合农民在镇、村两级医疗机构门诊治疗的费用，按照规定的标准和比例补助。
第二十一条特殊大病：儿童两病、耐药性结核病、重症精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病按照全省统一的诊疗方案实施单病种管理。白内障复明工程、全口义齿敬老项目、部分医疗康复项目及提高老年人补助标准等特殊补助办法执行省、市统一标准。
第二十二条风险基金提取按照新农合基金年度筹集总额的3％提取，三年累计提取达10％后不再提取。
第二十三条新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。新生儿随母亲享受新农合门诊统筹补偿，按一般参合人口执行门诊统筹相关规定。
第五章住院统筹与报销管理
第二十四条实行住院定点医疗机构制度，住院定点医疗机构原则为镇以上非营利性医疗机构。住院定点医疗机构管理细则另行制定。
第二十五条实行用药目录制度，二级以上医院使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，镇卫生院和村卫生室统一使用《全省新农合报销药物目录》，超出部分一律不予报销。
第二十六条参合农民患病后，在县境内自愿选择定点医疗机构就诊住院。凡在县境内住院的，定点医疗机构审查后，24小时内由诊治医疗机构电话报告县经办中心登记。
第二十七条参合住院患者病种在《新农合住院病种目录》之内的，由医疗机构根据诊断标准和病情集体会诊结果可直接办理报销手续。超出病种目录以外的住院患者，由诊治医疗机构出具须住院的相关资料，报县新型农村合作医疗经办机构审批后方可办理报销手续，一个工作日办结。
第二十八条 参合农民因特殊原因在县境外患病后，可就近在当地乡镇及以上非营利性医疗机构住院治疗，并在三日内电话报告县经办中心。
第二十九条定点医疗机构对参合农民住院治疗，在医疗程序、治疗原则和服务态度上，严格按有关规定执行，同等对待。
第三十条参合农民患病住院医药费用补助的形式和方法：
（一）实行单病种定额付费模式。暂定40个单病种。（具体标准见附件1）。单病种执行率要达到总数的30%以上，同一病种执行单病种率不低于60%。
（二）难以确定单病种定额付费病种，根据花费金额按比例补助，并设定补助起步线标准。具体为：镇卫生院（含中心卫生院）100元，县妇幼保健院200元，县医院、县中医院300元，市中医院、市职业技术学院附属医院、市妇保院、市疗养院400元，市中心医院800元，省级定点三级医院20xx元、二级医院1000元。小儿内科县级医院执行100元。具体报销比例为：
中心卫生院、镇卫生院85％，县妇保院80％，县医院、中医院75％，市中医院、市第二人民医院、市妇保院、商洛疗养院附属医院精神病科65％，市中心医院60％，省级定点三级医院50%、二级医院60%。
非定点医疗机构按同级医院标准比例下浮10％。
（三）镇卫生院住院合规费用在300元以下的取消起付线按住院补助比例报销。
第三十一条实行住院次均费用控制。次均费用标准为：市中心医院5000元；市中医院、市妇保院、市第二人民医院次均费用3500元；商洛疗养院附属医院精神病科3800元；县医院、中医院3200元，县妇保院20xx元，中心卫生院1400元，镇卫生院1200元。各定点医疗机构应制订内部控制费用的管理规定，县级医院药品费用控制在45％以内，自付药品控制在10％以内，大型设备检查阳性率75％以上。各定点单位要严格控制次均费用、药品使用比例、自费药品使用比例和大型设备检查阳性率，县新农合经办中心实行每月一核算，每季一兑现的办法，对于超出部分在审报时从补偿经费中予以扣除。
省、市定点医疗机构一次性耗材管理使用执行省、市合疗办统一规定，高值医用耗材，执行卫生行政部门的采购规定与价格，落实患者的知情选择权利。国产高值医用耗材纳入新农合补助范围，合资、进口高值医用耗材费用的60%纳入新农合补助范围按比例报销。其它医疗机构输血等特殊治疗和核磁共振、CT、彩超等特殊检查在100元以下者，全部纳入可报销费用按比例补偿，超过101元者，由患者自理50％，另50％计入可报销费用按比例补偿。骨科特殊材料封顶线为4000元，进口内固定材料一律不报。
第三十二条参合农民患病在本县境内定点医疗机构住院的，出院时在该医疗机构直接办理报销。属单病种定额付费病种，入院时只交纳该级别医疗机构自付额费用；非单病种者，按照本《办法》规定的报销比例计算。报销补助部分暂由诊治医疗机构垫付，并在当月25日至30日到县农村合作医疗经办中心结算，10个工作日办结。
第三十三条参合农民在省、市定点医疗机构住院者，实行直通车报销，由定点医疗机构每月与县新农合经办中心结算（有另行规定的除外）。
第三十四条参合农民患者在本县定点医疗机构住院的，由诊治医疗机构负责承办相关报销补助业务；在县外非定点非直通车报销医疗机构住院的，由患者本人、家属或委托代理人直接到县新农合经办中心办理报解手续，其报销补助资金审核后予以兑现。
第三十五条定点医疗机构到县新农合经办中心结算住院补助时，应提供患者的下列材料（县外住院的由个人提供）：
（一）农村合作医疗住院患者报销审核审批表；
（二）合作医疗证合疗缴费发票复印件；
（三）诊断证明；
（四）住院费用结算发票及清单。发票第一联或第二联原件均可，复印件无效；
（五）患者身份证明(户籍证明)复印件；
（六）住院分娩者需提供准生证明、出生医学证明复印件；
（七）姓名、出生年月不符者，须提供相关证明材料；
（八）病历原件(不装订、审核后退回)；
（九）其它必须的材料。
第三十六条跨年度住院病人，第二年继续参加新农合的可按标准连续报销；第二年家庭未参加新农合的，只报销本年度12月31日以前所产生的符合规定费用。院前急救病人死亡的'，取消起付线按住院补助比例报销，记一个住院人次。
第三十七条下列情况不属于新农合住院补偿金补助的范围：
（一）没有在统筹有效期之内者；
（二）非单病种有效费用未达规定起付线标准者；
（三）超出用药目录范围的药品费用；
（四）在县内非定点医疗机构住院的医药费用；
（五）挂号费、会诊费、点名和预约手术(检查、治疗)费、会诊交通费、医疗咨询费、住院陪护费、取暖(降温)费、伙食费、交通费、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房)、优生优价费、气功诊疗费、食疗、体疗费，特别营养费；
（六）违法犯罪、打架斗殴、交通事故、工伤事故、医疗事故、酗酒及计划生育手术、计划外生育的医药费用；
（七）各种保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品、家庭自备的各种诊治材料和器具的费用；
（八）家庭病床医药费用；
（九）治疗期间与病情无关的医药费和不符合新农合规定的费用；
（十）出国探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用；
（十一）新生儿住院的生活及与生活相关的其它费用。
第三十八条新农合住院补助封顶线调整到每人年13万元。参合患者每人年新农合补助封顶线为15万元。
第三十九条新农合住院补助实行公开公示制度，报销的标准、程序、范围等必须公开、公正、透明。
第六章 门诊统筹与报销管理
第四十条新农合门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取一定比例的基金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内的门诊费用的补偿。
第四十一条实行门诊统筹补偿定点医疗机构制度，定点医疗机构暂定镇、村两级。各镇卫生院为镇级门诊统筹定点医疗机构，村级定点医疗机构按程序由县卫生局发文审批。定点医疗机构实行动态管理，严格准入和退出机制。
第四十二条门诊统筹基金按参合农民人均60元提取，实行专款专用，县、镇分别设立独立的门诊统筹基金专帐。
第四十三条各镇门诊统筹基金实行总额预算、定额包干。按照本镇辖区内当年参合人数人均50元，该镇当年的门诊统筹基金总额确定后，超支不补。
第四十四条县合疗经办中心每季度首月10日前按上季度该镇实际报付门诊统筹基金费用为基数预拨本季度门诊统筹基金费用，每年年底决算。
第四十五条门诊统筹补偿限于农民在县内镇、村两级定点医疗机构就医的合规费用。下列费用属合规费用：
（一）符合用药目录规定的药品费用；
（二）在镇卫生院就诊的门诊B超、心电图、X线、化验等常规检查费用；
（三）门诊注射费（含肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、手术费（含手术费、麻醉费、换药费）等诊查及治疗费。
第四十六条下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
（一）县以上医疗机构和县外医疗机构门诊就诊的各项费用；
（二）县境内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；
（三）超出用药目录之外的药品费用；
（四）与本疾病诊断治疗无关的门诊药品费、检查费、治疗费；
（五）经调查审核属舞弊行为的门诊医疗费用；
（六）纳入大病统筹特慢病补偿的费用；
（七）其它规定不予报销的范围。
第四十七条参合农民在本镇门诊统筹定点医疗机构就诊实行“直通车”补偿模式，即参合患者在本镇卫生院和定点村卫生室门诊治疗后，由该机构按规定计算报销数额，并当场予以报销。在县内其它镇卫生院和定点村卫生室门诊治疗后，费用先由患者垫付，后带相关手续到本镇合疗办审核报销。积极探索新农合门诊总额预付费报销模式，在条件成熟时实施运行。
第四十八条参合农民在本镇卫生院门诊治疗报销比例为合规费用的60％，村卫生室报销比例为70％。
第四十九条参合个人设标50元，以家庭为单位设置封顶线，参合人员门诊就医可享受家庭成员门诊统筹费用。
第五十条定点医疗机构给参合患者补偿后，填写门诊报销金额，并在《新农合门诊统筹补偿登记表》登记，且在患者的《合作医疗证》享受补助栏内注明门诊补偿金额。
第五十一条镇合疗办与本辖区门诊统筹医疗机构每月结算一次报销资金。镇门诊统筹试行定额核算后，超支部分由经治医疗机构承担报销资金。
第五十二条定点村卫生室到镇合疗办结算时，应提供以下材料：
（一）门诊复式处方第二联；
（二）门诊统一的有效费用票据；
（三）门诊统筹补偿登记表；
（四）门诊统筹补偿统计（月、季）报表；
（五）门诊统筹补偿资金结算申请表。
第五十三条县合疗办与镇合疗办实行按季结算、当年决算。镇合疗办须按月、季度、半年、全年上报相关报表，在次年1月5日前上报决算报告。
第五十四条各门诊定点医疗机构应严格控制门诊费用，镇卫生院单次门诊费用不超过50元，村卫生室不超过40元。
第五十五条严格执行公示制度。镇合疗办每月公示本乡镇门诊统筹补偿基金使用情况，各门诊统筹定点医疗机构每月公示本医疗机构门诊统筹补偿情况和补偿总额。
第七章特殊慢性病与报销管理
第五十六条特殊慢性病门诊补助是指特殊慢性病患者在县内镇卫生院以上定点医疗机构门诊就诊的费用分Ⅰ类和Ⅱ类按比例补助。Ⅰ类报销比例为合规费用的60%，最高补偿2万元；Ⅱ类报销比例为合规费用的70%，最高补偿3000元。特殊慢性病病种、认定标准和补助办法见附件2。
符合Ⅰ类特殊病种的恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析、器官移植术后抗排斥药治疗，可累计疗程费用，按住院报销办法执行，只设一次起付线。
第五十七条特殊门诊慢性病的申报及认定程序是：本人申请―行政村证明―二级以上医院诊断证明―相关辅助检查阳性资料―县合疗办认定―镇村两级公示―参与补偿。
第五十八条参合患者享受特殊慢性病门诊补助每人每年只享一个病种，已享受住院补助的特殊慢性病病种，不再享受门诊慢性病补助。参合农民已享受同年度特殊慢性病门诊补助的，因同一病种住院后计算补偿时应扣除已享受的特殊慢性病门诊补助。
第五十九条特殊慢性病患者到县新农合经办中心办理补助时，应提供以下资料：
（一）本人申请；
（二）村委会证明；
（三）合疗证、身份证（或户口本）、本年度交款收据；
（四）加盖就医医院公章的合疗专用门诊病历、二级以上医院诊断证明、与病种有关的阳性报告单、合疗专用处方和医疗单位门诊正式发票。
第六十条县新农合经办中心随时接受参合农民特殊门诊慢性病申报，每年6月、12月组织慢性病认定工作，对于通过认定的，向社会公示，无异议后以文件形式将通知参合患者前来领取补助。
第六十一条下列情况不属于特殊慢性病补助范围：
（一）超出用药目录以外的药品费用；
（二）与所认定疾病治疗无关费用；
（三）在非定点医疗机构用药、治疗发生费用（县境外就医除外）；
（四）认定疾病的并发症在门诊产生的药品费、治疗费不纳入补助范围；
（五）不在本参合年度所发生的医药费用和其它费用。
第八章监督
第六十二条县级成立新农合监督委员会，镇成立新农合督领导小组。其主要职责是：
（一）检查监督贯彻执行新农合制度相关政策规定的情况；
（二）检查监督新农合实施方案和工作计划落实情况；
（三）检查监督新农合基金的落实到位情况；
（四）检查监督弱势人群参合资金的落实情况；
（五）检查监督新农合补助资金及时到位情况；
（六）检查监督新农合基金专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；
（七）检查监督定期公布新农合基金收支、使用情况；
（八）检查监督新农合定点医疗机构提供服务的情况；
（九）定期组织对新农合基金收支、使用和管理情况进行审计；
（十）对新农合运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向政府、新农合管理委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见及建议；
（十一）接受群众的举报和投诉，责成有关部门处理；
（十二）监督相关部门根据有关规定，严肃查处违规违纪的单位和人员。
第六十三条建立新农合内部监督程序。基金按照收支分离、管用分离的原则封闭运行管理；报销审批实行医疗机构和县新农合经办中心两级审核制度，具体办法另文下发。
第六十四条建立新农合外部监督程序。聘请社会义务监督员，设立举报箱和举报电话；对住院和门诊报销情况实行公示制度，各镇、行政村每月公示一次，住院报销数额较大的由县新农合管理办公室每半年公示一次。
第六十五条鼓励社会各界进行监督。对群众举报的案件，应尽快组织核查，属应退还患者的予以退还，属违规套取资金的予以追回。追缴的资金全部归入大病统筹基金。
第九章考核与奖惩
第六十六条将建立和推行新农合制度纳入本地经济社会发展及年度目标管理，不断巩固提高辖区农民参合率。
第六十七条县新农合管理委员会组织对全县新农合工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人予以表彰。
第六十八条县、镇新农合管理经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由县新农合管委会或监委员会责令整改，并视其情节轻重，对其责任人、直接责任人分别按有关规定给予处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）工作失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的；
（二）贪污、挪用新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属新农合报销范围的；
（四）擅自更改参合农民待遇的；
（五）截留、挪用新农合基金的；
（六）违反市新农合“八要八不准”规定的；
（七）其他违反新农合规定的。
第六十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评或给予行政处分，并责令限期整改。对拒不整改或整改无效的医疗机构，取消其定点资格。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）对新农合工作管理措施不到位，违规行为时有发生，影响新农合工作正常进行的；
（二）不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费等不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；
（四）不严格执行新农合有关政策、规定，虚开发票，造成新农合资金损失的。医务人员不验证、不登记而自行诊治，或为冒名就医者提供方便的；
（五）违反新农合用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品换成基本目录内药品的；
（七）不实行直通车模式报销的；
（八）其他违反新农合管理规定行为的。
第七十条实行新农合协议违约金制度，协议违约金管理办法另行发文。
第七十一条参合农民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补助资金的；
（二）将本户合作医疗证转借给他人就诊的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；
（四）其他违反新农合管理规定的行为。
第十章附则
第七十二条本制度自20xx年1月1日起施行，自20xx年12月30日起自行失效。
新农合医疗管理规章制度 篇5
第一章总则
第一条为规范管理新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构，根据《医疗机构管理条例》和原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》等有关新农合政策规定，结合我省实际，制定本制度。
第二条本制度所称新农合定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指与县级及以上卫生计生行政部门签订服务协议，履行为参合人员提供质优价廉医疗服务职责，遵守新农合相关规定，接受新农合管理机构、参合人员及社会广泛监督的合法医疗机构。
第三条定点医疗机构分为省、市、县、乡、村五级。定点医疗机构资格在全省范围内互认。
第四条各级卫生计生行政部门依据本制度规定，按照分级管理的原则，负责定点医疗机构的认定、管理与监管。各级新农合管理经办机构负责对定点医疗机构相关业务实施管理、检查和指导。
第五条各级卫生计生行政部门应按照方便就医、结构合理、动态管理的原则审查确定定点医疗机构，对定点医疗机构的资格认定、日常管理及考核评估不得收取费用。
第二章申请与认定
第六条定点医疗机构资格实行分级认定：
（一）省级卫生计生行政部门负责省直医疗机构定点资格认定；
（二）市级卫生计生行政部门负责对辖区内市直医疗机构定点资格认定；
（三）县级卫生计生行政部门负责对辖区内县级医疗机构、乡级医疗机构、村级医疗机构定点资格认定；
（四）民营医院、中外合资及外商独资医院等社会办医疗机构实行属地化管理。设在县（市）的，由县（市）级卫生计生行政部门负责；设在省辖市城区的，一级以下由所在区卫生计生行政部门负责，二级以上原则上由省辖市卫生计生行政部门负责。
第七条各级卫生计生行政部门在认定医疗机构定点资格时，应根据其执业地点及机构级别等确定新农合基金补偿级别：
村级：村卫生室、社区卫生服务站及个体诊所、门诊部；
乡级：乡（镇、街道办事处）卫生院、社区卫生服务中心及设置在乡镇的一级定点医疗机构；
县级：在县城或省辖市市区执业的一级定点医疗机构、在县域内执业的二级以上定点医疗机构（包括实际开放床位数达到二级医疗机构标准的），各地可根据实际分为Ⅰ类、Ⅱ类；
市级Ⅰ类：二级以下（含二级）市级定点医疗机构；
市级Ⅱ类：三级市级定点医疗机构；
省级Ⅰ类：二级以下（含二级）省级定点医疗机构；
省级Ⅱ类：三级省级定点医疗机构。
各定点医疗机构新农合补偿级别相对固定，不得在一个服务有效期内频繁变更。
第八条申请定点资格的医疗机构应同时具备下列条件：
（一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，严格执行有关部门规定的医疗服务和药品价格、收费政策；
（二）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可；
（三）自愿承担新农合定点医疗服务，执行新农合有关政策规定，制定有健全的医疗服务管理制度、完善的诊疗技术规范、控制医疗费用的各项措施，配备必要的管理人员和设施设备；
（四）具备承担定点医疗服务的信息管理系统，实现医院信息系统与新农合信息管理系统联网对接，按规定推送相关住院信息，并按要求开展即时结报；
（五）卫生计生行政部门规定的其它条件。
第九条具备上述条件的医疗机构，可向同级卫生计生行政部门提出书面申请，并提交以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；
（二）新农合定点医疗机构申请书；
（三）遵守新农合管理规定的`承诺书（应包括严格遵守新农合各项规章制度，履行定点服务协议，推行新农合支付制度改革，做好新农合政策宣传、参合患者身份识别、相关政策告知签字、服务行为实时监控等内容）；
（四）大型医疗仪器设备清单；
（五）近两年医院的统计和财务报表，包括医疗业务收入情况，门诊人次、次均门诊费用、住院人次、次均住院费用、平均住院日等（新审批医院除外）；
（六）卫生计生行政部门规定的其它材料。
第十条定点医疗机构的认定程序：
（一）医疗机构自愿提出申请；
（二）卫生计生行政部门组织专家评审；
（三）经评审合格的医疗机构，由卫生计生行政部门颁发定点医疗机构资格证书，并与定点医疗机构签订定点医疗服务协议。
第十一条各级卫生计生行政部门应当自受理医疗机构申请之日起30个工作日内进行资料及现场审核。审核合格的，颁发定点医疗机构资格证书，并向社会公布。审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请单位，并说明原因。
第十二条新农合定点医疗服务协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用控制措施、补偿级别和支付标准、监督考核和违规行为处罚办法等内容，明确双方责任、权利及义务。实行即时结报的，要明确参合患者补偿款的支付形式，垫付补偿费用的结算形式、结算程序等。
省、市、县级卫生计生行政部门与各级医疗机构签订的定点医疗服务协议实行全省互认。
第十三条定点医疗服务资格有效期为三年，服务协议一年一签。定点医疗机构应当于有效期结束前二个月提出延续协议申请。卫生计生行政部门应对申请延续的定点医疗机构进行认真考核，考核不合格的，可在30日内经认真整改后申请再次考核。逾期不申请延续、考核不合格未提出再次考核申请或经再次考核仍不合格的定点医疗机构，终止定点资格。
第十四条村级医疗机构定点资格申请、审核、认定程序及考核管理办法，由县级卫生计生行政部门规定。
第三章职责与任务
第十五条定点医疗机构应依据国家有关法律、法规及新农合有关政策为参合人员提供医疗服务，加强内部管理，规范医疗行为，提高服务质量。
第十六条定点医疗机构应独立设置新农合管理机构，有一名院级领导负责新农合工作，按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医务人员）管理经办新农合具体业务，并配备必要办公设施。
第十七条定点医疗机构应在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，设置新农合政策宣传栏和投诉箱，对新农合的主要政策规定、主要医疗服务项目和药品价格、就诊及补偿程序及参合人员医疗费用情况等进行公示，并公布新农合监督、咨询电话，主动接受参合人员和社会监督。
第十八条定点医疗机构应制定落实新农合政策法规的相应管理措施，对医务人员进行新农合政策全员培训。建立新农合患者登记核查制度、新农合费用控制和即时结报情况定期分析制度，并将新农合政策执行情况纳入本院日常监管和绩效考核范围，定期进行监督检查和考核评估。
第十九条定点医疗机构应严格执行有关技术标准、操作规程，确保医疗质量和医疗安全。应严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参合人员收入院，也不得拒收符合住院条件的参合人员。对本院无诊治能力的，应按新农合转诊转院管理的相关规定开具转诊证明，并协助办理转诊手续。
第二十条参合患者入院后，定点医疗机构应及时核对其参合身份，并在参合患者住院病历的适当位置标注参合标识。发现就诊者与所持新农合证身份不符时，应及时通知其所在统筹地区经办机构，出院时也不得为其出具病历复印件等报销材料。
第二十一条定点医疗机构应认真执行相关疾病临床路径或诊疗指南，严格掌握入出院标准和手术指征，因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，正确引导参合患者就诊，制定明确的控制医疗费用不合理增长的具体措施。
第二十二条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行河南省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，逐步降低参合患者自负费用所占比例，目录外药品费用占药品总费用的比例、不予报销诊疗费用占诊疗总费用的比例不得超过规定标准，并按规定严格执行告知签字制度。
第二十三条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查。上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。
第二十四条定点医疗机构应严格执行处方管理有关规定，对处方药一律使用药品化学名或通用名（可以标注商品名），不得单独使用商品名。应严格控制出院带药量，一般不超过7天量，带药品种一般不超过5种。精神科病人可在不违反有关规定前提下适当延长。
第二十五条定点医疗机构应严格执行政府有关部门关于药品及医疗服务管理的有关规定，认真落实与药品及耗材供应商的谈判机制。社会办定点医疗机构的药品零售价，不得高于同期、同厂家、同品规药品集中采购结果确定的限价。
第二十六条定点医疗机构应认真落实临床路径下新农合按病种付费、重大疾病保障有关政策，严控变异率，提高入径率，保证服务质量。
第二十七条充分发挥中医药在医疗卫生服务中的特点和作用，提倡使用中医药，推广中医药适宜技术。
第二十八条定点医疗机构按规定开展参合人员门诊或住院医疗费用即时结报，并提供审核、结算所需的相关诊疗资料和帐目清单。
除相邻县（市、区）之间外，县级及以下、省辖市城区一级以下定点医疗机构不实行跨区域即时结报。
第二十九条定点医疗机构应加强新农合信息管理系统建设，实现新农合信息管理系统与医院信息系统（HIS）实时联网对接。内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。
第三十条定点医疗机构应规范新农合补偿票据管理，对出院时即时结报新农合补偿费用的参合患者，按要求使用住院收费票据，在住院收费票据上显示补偿费用信息。
第四章管理与监督
第三十一条各级卫生计生行政部门应制定详细考核方案，对定点医疗机构进行年度综合考核，实行动态管理。
第三十二条各级卫生计生行政部门应建立运行分析通报机制，对定点医疗机构新农合管理、服务质量、费用控制及参合农民补偿等情况进行分析和评价，对主要指标超出协议控制标准的定点医疗机构予以警示通报。
第三十三条各级卫生计生行政部门应落实定期督导检查和日常考核机制，强化日常管理考核，促使各定点医疗机构健全管理制度，规范服务行为，强化内部监管，严格控制医疗费用不合理增长，日常考核情况计入年终考核成绩，年终考核不合格的，应按规定时间认真整改，并在30天内申请复核。复核仍不合格的，终止协议。
终止协议的，医疗机构一年后方可重新申请定点资格。
第三十四条各级卫生计生行政部门应建立服务行为实时监控机制，通过监管平台对参合人员在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测，对定点医疗机构的不规范服务行为进行及时查处，并按规定拒付不合理费用。
第三十五条各级新农合管理、经办机构应落实完善新农合患者住院病历抽查审核制度，定期对各级定点医疗机构出院患者的医疗费用情况进行抽查审核。定点医疗机构应当及时、如实向新农合统筹地区经办机构提供有关资料，主动接受有关方面的审核检查。
第三十六条根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议，定点医疗机构有下列情形之一，导致新农合基金损失的，统筹地区新农合经办机构应全额拒付违规部分医疗费用。
（一）擅自将新农合目录外药品和不予报销诊疗项目纳入新农合支付范围，或串换成目录内药品和可报销项目的；
（二）超出《医疗机构执业许可证》准许范围提供医疗服务项目的；
（三）违反临床诊疗技术规范过度检查、过度治疗的；违反用药管理规定、超适应症用药的；
（四）重复收费、分解收费、超标准收费、私设项目收费、串换药品或诊疗项目收费等违反物价政策的。
（五）对外出租、承包科室的；
上述第三款情节较重的，同时将相应药品、诊疗项目（含植入类耗材）暂停纳入该医疗机构新农合补偿范围3个月以上。
第三十七条根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议，定点医疗机构有下列情形之一的，统筹地区新农合经办机构应全额拒付当次住院的新农合补偿费用。
（一）将不符合入院指征的参合人员收治住院，造成新农合基金不合理使用的；
（二）对不符合条件的参合住院患者出具急诊证明的；
（三）挂床住院、分解住院、向门诊或院外转嫁医药费用的。
第三十八条根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议，定点医疗机构有下列情形之一，造成新农合基金损失或损害参合人员权益的，统筹地区新农合经办机构将全额拒付当次住院医疗费用。
（一）因冒名顶替在定点医疗机构结报造成的新农合基金损失的；
（二）弄虚作假，骗取或者指使、授意、串通他人骗取新农合基金的；
（三）超出核准的诊疗科目开展诊疗活动的；
（四）使用非卫生技术人员从事卫生技术工作的；
（五）通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的。
第三十九条根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议，定点医疗机构有下列情形之一的，新农合管理经办机构应通过约谈定点医疗机构主要负责人形式予以警示，限期整改，并对定点医疗机构进行通报批评：
（一）发生第三十七条、第三十八条情形，造成新农合基金损失和不良社会影响，情节较重的；
（二）连续两个季度诊疗项目、药品及费用管理指标达不到规定标准的；
（三）不按规定向参合人员或统筹地区新农合经办机构提供报销或结算资料的；
（四）被参合人员或统筹地区新农合经办机构投诉，并查证属实的；
（五）编造、虚报、瞒报、迟报有关新农合基金统计数据及相关信息的；
（六）其他违反新农合基金运行政策监管规定的行为和造成新农合基金损失的行为。
第四十条根据新农合定点医疗机构服务暨即时结报协议，经查实定点医疗机构在医疗服务过程中有下列情形之一的，新农合管理经办部门可视情节轻重给予暂停3-6个月即时结报服务、暂停3-6个月新农合定点资格或终止协议：
（一）发生第三十九条情形，严重侵犯参合人员权益、造成新农合基金严重损失和恶劣社会影响的；
（二）通过以回扣、医托等手段招揽或推介参合患者的；
（三）采取不正当减免医疗费用、变相优惠、虚假宣传等手段诱导参合人员住院的；
（四）受到卫生计生行政部门吊销诊疗科目或《医疗机构执业许可证》处罚的；
（五）不按照规定执行新农合基金财务制度和会计制度的；
（六）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
第四十一条定点医疗机构三十六、三十七、三十八、三十九、四十条违规行为责任人为医务人员的，卫生计生行政部门应视情节轻重，给予警告、暂停3个月至1年以下新农合服务资格处理，并根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规规定给予相应处罚。
第四十二条定点医疗机构三十六、三十七、三十八、三十九、四十条违规行为责任人为国家工作人员的，应按有关规定提出行政处分建议；违规行为责任人为聘用工作人员的，聘用单位视情节轻重给予相应处分，直至解除聘用关系；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第五章附则
第四十三条各级卫生计生行政部门可根据本制度制定实施细则。
第四十四条本制度自公布之日起施行，以前下发的新农合定点医疗机构管理办法同时废止。
第四十五条本制度由河南省卫生计生委负责解释。
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