民事和解协议书(15篇)
在现在社会,我们都跟协议有着直接或间接的联系,签订协议是解决纠纷的保障。写协议需要注意哪些问题呢?下面是小编为大家收集的民事和解协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。
民事和解协议书1
申请执行人(下称甲方):__________________
被执行人(下称乙方):___________________
甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案,经大理市人民法院(XX)XX民一初字第XXX号民事判决,判决生效后,双方自愿协商,达成和解协议,共同信守,决不反悔。
一、XX市XX区人民法院(XX)XX民一初字第X号民事判决书判令:
乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失XX元,并承担案件受理费XX元,诉讼保全费XX元,合计XXX元。现乙方一次性支付给甲方XXX元即案结事了,其他费用均由甲方负责,甲方完全同意,并自愿放弃不足部份。
二、上述款项在签订本协议书时当场付清,双方不得再为此事发生纠纷。
三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。
四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,报XXX人民法院终结本案执行程序一份,内容相同,具有同等效力。
甲方:
乙方:
20xx年xx月xx日
民事和解协议书2
协议双方:
(简称甲方)代理人:_______________
(简称乙方)代理人:_______________
甲、乙双方就乙方人身伤害涉及刑事、民事赔偿相关事宜在协商一致的基础上达成如下一致意见:
一、乙方因甲方伤害行为而产生的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费等,双方同意不以票据为准,由甲方一次性赔偿万元整,乙方不再追究甲方其它民事赔偿责任。
二、甲方赔偿款支付后,乙方撤回对甲方的民事控诉,并不再追究甲方的刑事责任,服从法院对甲方的刑事部分处理结果,不申诉、不上访。
三、本协议生效于赔偿款支付到位后,乙方就涉及此案的其它相关事宜永不再追究。
四、此协议一式三份,甲、乙双方及代理人签字后生效,甲、乙双方及人民法院各存一份。
甲方:_______________
代理人:_______________
乙方:_______________
代理人:_______________
________年________月________日
民事和解协议书3
甲方:
乙方:
丙方:
为甲、乙、丙三方之间的纠纷,甲、乙、丙三方经协商一致,决定予以和解,且由甲、乙双方共同向本案的二审法院提出撤诉申请。为此,特订立以下的和解协议,以作为各方日后在此问题上的行为准则。
一、关于H路房(本市H路a弄b号c室房屋)。
(1)乙方一次性地向甲方支付数额为人民币25万元的因转让H路房,而取得的属于甲方的房屋转让款。
(2)甲方在收取房屋转让款后,应当向乙方出具有效的收款收据,以利于双方核查。
二、关于D房(本市D镇M花园a弄b号c室房屋)。
(1)甲、乙双方共同确认,D房的权利人为乙方,甲方对D房,既无产权,也无使用权。
(2)甲方承诺:在自订立本协议之日起的适当时间(最长不超过一年),甲方迁出D房,且同时搬走一切属于甲方所有的物品,结清一切应当由甲方支付的费用(例如,水、电、煤、物业管理等费用)。
(3)在甲方迁出D房后,由甲方向乙方交付D房。在甲方交付D房时,甲、乙双方应当签署《房屋交接书》。甲、乙双方签署《房屋交接书》的前提条件是:甲方已经全面履行本条第二项约定的义务。甲方未全面履行义务的,乙方有权拒绝接收D房。
三、关于J路房(本市J路a弄b号c室房屋)。
(1)甲、乙双方共同确认,J路房的权利人为乙方,甲方对J路房,既无产权,也无使用权。不管乙方如何处分J路房,甲方均无权提出异议。
(2)甲方承诺,在自订立本协议之日起的适当时间(最长不超过一年),甲方应当把自己的登记在J路房的户口从J路房迁出。
四、对本案的诉讼的处理。
(1)本案是指:上海市xx区人民法院(20xx)一(民)初字第xx号案件及其因双方上诉而产生的二审案件。
(2)在订立本协议之时,甲、乙双方共同向本案的二审法院提出撤诉申请。
(3)撤诉后,本案的一审判决虽然依法生效,但甲、乙双方为此共同承诺:
在本案的一审判决生效时,甲、乙双方同时放弃本案生效判决所确定的属于自己一方的民事权利,并同时放弃就本案生效判决向法院申请执行的诉讼权利,自订立本协议之日起,任何一方都不得就本案的一审判决向法院申请执行。
(4)本案一、二审的诉讼费用由双方各半承担。
五、关于丙方的承诺。
丙方U、V、W三人承诺,在甲、乙双方撤诉后,本案的一审判决生效时,U、V、W三人,同时放弃本案生效判决所确定的'属于自己一方的民事权利,并同时放弃就本案生效判决,向法院申请执行的诉讼权利,自订立本协议之日起,任何一方都不得就本案的一审判决向法院申请执行。
六、争议的解决。
甲、乙、丙三方若因本协议而发生争议的,由甲、乙、丙三方协商解决。协商不成的,可以向xx人民法院提起诉讼,且由合同签订地(长宁区)人民法院管辖。
七、其他。
(1)本协议自各方签字之日起生效。
(2)本协议一式7份,甲、乙、丙三方每人各执一份,二审法院备案一份。
甲方(签字并签署日期):
乙方(签字并签署日期):
丙方(签字并签署日期):
民事和解协议书4
甲方:
乙方:
__年__月___日,甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。__年__月___日,靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(__)第___号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计___万元(__)。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲 方
乙 方
调解人:
年 月 日
民事和解协议书5
甲方:重庆市xx医院
乙方:李xx
鉴于患者李xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议。经x市医学会鉴定,本病例构成x级x等医疗事故,双方均愿通过协商解决有关赔偿问题;
故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条本协议中相关数据如下:
(l)重庆市20xx年度职工月均工资:元。
(2)重庆市20xx年度城镇居民人均生活费:元。
(3)重庆市20xx年度城镇居民最低生活保障金:元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)。
第三条甲方同意于本协议生效后七日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方己支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章
(并公证)之日起生效。
甲方:重庆市xx医院乙方:
代表:
日期:20xx年月日 日期:20xx年月日
民事和解协议书6
甲方:
乙方:男汉族岁省县乡村人。
女汉族岁省县乡村人。
201年月日,乙方、、人乘坐甲方
县公司的号大客车,大客车在路段发生交通事故,(详情见公交认字(201)第号)造成乙方人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:
1、乙方于201年月日住院至201年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:×=元,伙食补助费×15=元,误工费:出院后按个月计算×=元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。
2、乙方于201年月日住院至201年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:×=元,伙食补助费×15=元,误工费:出院后按个月计算×
=元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。
3、乙方、、人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。
协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。
甲方:乙方:
20xx年月日
民事和解协议书7
附带民事诉讼原告:
姓名性别身份证号住址电话
附带民事诉讼被告人:姓名,性别,身份证号
关于被告人甲某某一案,现附带民事诉讼原告人某某与甲就刑事附带民事赔偿事宜达成如下协议:
一、双方经过协商确定:被告人赔偿附带民事诉讼原告人某某共计人民币xx万元;某某已将上述款项共计人民币xx万元整提前交至某某人民法院指定账户。
二、附带民事诉讼原告人某某收取上述费用后,该案的人身损害赔偿事宜即处理终结,附带民事诉讼原告人某某不再就此案向被告人甲主张任何民事权利。
三、附带民事诉讼原告人某某对被告人甲的犯罪行为表示宽容与谅解,并请求法院对甲的犯罪行为从轻或减轻处罚;
四、本协议一式三份,双方各执一份,法院备案一份,自附带民事原告人某某与甲签字、按手印后生效;
五、待本案判决生效后,某某凭本人身份证件到本院领取该赔偿款项。
附带民事原告:附带民事被告:
年月日
民事和解协议书8
甲方:__________,性别__________,民族__________,身份证号:__________,联系电话:__________
乙方:__________,性别__________,民族__________,身份证号:__________,联系电话:__________
乙方于20___年11月18日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住马龙县人民医院,后转至曲靖市第一人民医院进行治疗,乙方于20___年12月12日出院,共计住院24天。双方于____年__________月__________日在主持调解下,本着公平公正的原则,双方自愿达成如下民事和解协议:
一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:
马龙县人民医院医疗费1500元,曲靖市第一人民医院医疗费220__________元,护理费2400元,住院期间伙食补助费1000元,交通费300元,共计27200元。
二、事后经双方自愿协商,达成一致,甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币
元(小写:)。
三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。
三、此协议自双方签字之日起生效。
四、该协议一共两页,一式四份,甲乙双方各执一份,
保留一份,
存档保留一份。
甲方:__________
乙方:__________
调解委员会:__________
__________年__________月__________日
民事和解协议书9
甲方:
年龄:
住址:
身份证号码:
乙方:
年龄:
住址:
身份证号码:
丙方:
丁方:
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:
一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤,后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;
二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即 方责任为 %, 方责任为 %, 方责任为 %;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写: 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写: 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字):
乙方(签字):
丙方:
丁方 :
见证人(签字):
签约日期: 年 月 日
签约地点:
民事和解协议书10
甲方:邹xx,男,19xx年4月13日出生,汉族,兰州xx有限责任公司职工,现住兰州市xx路xx号
乙方:兰州xx大酒楼,地址兰州市xx路xx号。
负责人:张xx,该酒楼经理。
丙方:兰州xx物业管理有限公司,地址兰州市xx路xx号。
法定代表人:刘xx,该公司董事长。
二0XX年x月xx日凌晨,兰州xx酒楼雇员肖xx、曾xx、王xx、曹xx与人斗殴误将在酒楼就餐的邹xx打伤,造成邹xx右眼永久性失明。事件发生后,肖xx等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解,甲乙丙三方就邹xx伤害赔偿事宜达成以下协议条款:
一、就甲方被误伤致残一事,乙方认为除直接肇事者外,自身也有一定责任,并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整,主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况,甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为:全部现金付款。本协议生效后,六月底以前向甲方交付现金x万元,其中五天内先付x万元(含以前已交付部分),余下x万元六月底前付清。七月x日前付x万元,八月x日前付x万元,九月x日前付完最后x万元。逾期未付,乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、乙方赔偿后,甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约,则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究,不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字,乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份,甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字):
乙方(盖章):
丙方(盖章):
调解员(签字):
人民调解委员会(盖章):
20xx年X月X日
民事和解协议书11
甲方:
乙方:
兹就乙解除与甲劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
一、对于xxx之违纪事宜,甲已经充分理解到自己的做法确实给乙造成了不良影响,甲对此向乙表示歉意,对乙因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲在乙工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙经研究决定向甲支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙支付甲之补助费用,已经充分考虑了甲的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙对甲的人文关怀,而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后,甲须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙在收到甲提供的'该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙将以工资形式支付甲一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲开立的银行存折,甲或者其代理人签收领取该存折后即视为乙已经履行完毕支付义务。
五、甲承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲承诺不得再以任何理由向乙主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙应按约定向甲或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙向有关部门备案二份。
甲方:
乙方:
日期:
民事和解协议书12
编号:
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
纠纷简要情况:
经调解,自愿达成如下协议:
履行协议的方式、地点、期限:
本协议一式 份,当事人、 人民调解委员会 各持一份。
当事人(签章):
调解员 (签名):
年 月 日
民事和解协议书13
甲方:
乙方:
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定,甲乙双方本着平等、自愿的原则,经过协商一致,双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议:
一、甲乙双方协商一致,同意自 年 月 日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元,其余款项和权利乙方自愿放弃,前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认:收到本协议第二条约定的款项后,双方劳动争议一次性了结,各类款项全部结清,无其它任何未了的劳动争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(公章):
乙方(签名):
代表签字:
年 月 日
民事和解协议书14
一: 民事和解协议书
甲方:XX,性别XX,民族XXXXXXXX,身份证号:XXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXX
乙方:XX,性别XX,民族XXXXXXXX,身份证号:XXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXX
乙方于20xx年11月18日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住马龙县人民医院,后转至曲靖市第一人民医院进行治疗,乙方于20xx年12月12日出院,共计住院24天。双方于XXXX年XX月XX日在XXX主持调解下,本着公平公正的原则,双方自愿达成如下民事和解协议:
一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:
马龙县人民医院医疗费1500元,曲靖市第一人民医院医疗费22000元,护理费2400元,住院期间伙食补助费1000元,交通费300元,共计27200元。
二、事后经双方自愿协商,达成一致:甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元(小写:XX)。
三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。此协议自双方签字之日起生效。
四、该协议一共两页,一式四份,甲乙双方各执一份,保留一份,存档保留一份。
甲方:XX
乙方:XX×
调解委员会:XX
XXXX年XX月XX日
二:民事赔偿和解协议书
甲方(赔偿义务人)XX
地址:XXXXXX
代表人:XX
乙方(赔偿权利人)XX
地址:XXXXXX
代表人:XX
证明人:XX
地址:XXXXXX
鉴于:
20xx年1月18日中午1:30分左右,甲方因放火烧残渣,致使乙方杉木苗遭受损失,为了妥善解决相关事宜,弥补乙方遭受到的损失,现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商,自愿达成如下协议,供双方共同遵守:
第一条、关于山林的对换和补种问题:
1、造成乙方的杉木苗损失,分为大、小两片林地,一切损失由甲方承担责任,大杉木苗林地,由甲方拿出自己的山林向乙方进行山林对换赔偿。
2、小杉木苗林地,由甲方在乙方原来的土地上补种新杉木苗,并且由甲方抚育三年保证新苗的存活后交给乙方抚育和使用。
3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任挑选一颗作为额外补偿。
第二条、关于山林对换后的土地使用权问题:
1、甲、乙双方对换的后的山林及土地使用权,由原来村委分配的使用者,变更为现在对换后的使用者所有,也就是变更后的甲方和乙方。
2、甲、乙双方变更后的土地使用权是终生使用,不得任何一方反悔。
第三条、关于山林对换后的位置所在地:
1、甲方:a处:上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩,b处:上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。
2、乙方:东抵庞先林家山林斜坡交界、南抵庞先林家水田围墙、西抵王发静家山林盘路,北抵吴天学家山林方路。
第三条、其他
1、自签订协议书之日起,甲、乙双方不得已任何借口为理由反悔。
2、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
甲方(签字):XX
XXXX年XX月XX日
乙方(签字):XX
XXXX年XX月XX日
三、民事和解协议书
甲方:XX
乙方:XX
根据《刑事诉讼法》等法律的相关规定,现就甲方XXXXXX乙方的犯罪行为,达成如下和解协议,以供双方共同信守。
一、因甲方的XXXXXX行为给乙方精神上造成了永久无法消失的痛苦,给乙方生活上造成巨大的阴影,甲方答应向乙方赔偿人民币x元(大写:人民币伍万元整)。
二、乙方在收到上述赔偿款后,乙方及其家属不再向法院提起刑事附带民事诉讼,以及向甲方出具谅解书。
三、甲方应向乙方赔礼道歉,甲方出狱后,不得对乙方及其家属进行打击报复,否则乙方将采取法律手段维护自身的权益。
四、甲方应于本协议签订时,即向乙方支付人民币x万元,逾期未支付的,此协议作废,乙方及其家属仍可法院提起刑事附带民事诉讼以维护自身的权益。
甲方(签字)XX
XXXX年XX月XX日
乙方(签字)XX
XXXX年XX月XX日
民事和解协议书15
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则,和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此,尽管和解可以消除纠纷,,但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合,在发生竞合情况下,当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究,从而使责任人逃避法律制裁。实践中,限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围,规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。
2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面:
(1)运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。
(2)和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。
因此,在通过和解解决医疗纠纷的时候,应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议,并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力;另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接,一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷,如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。
姓名:__________
年龄:__________
性别:__________
籍贯:__________
住址:__________
身份证号:__________
住院号:__________
疾病诊断:__________
治疗结果:__________
二、方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_____元;
2、误工费:____元;
3、住院伙食补助费:_____元;
4、陪护费:__________元;
5、残疾生活补助费:__________元;
6、残疾用具费:__________元;
7、丧葬费:__________元;
8、被抚养人生活费:__________元;
9、交通费:__________元;
10、住宿费:__________元;
11、精神损害抚慰金:__________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人),合计:__________元
五、偿款给付时间:__________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:__________
乙方:
代理人:__________
代理人:__________
日期:__________
日期:__________
见证人:__________
日期:__________
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