劳动关系解除协议书15篇
在不断进步的时代，协议的使用成为日常生活的常态，协议能够成为双方当事人的合法依据。那么你真正懂得怎么写好协议吗？下面是小编为大家收集的劳动关系解除协议书，希望对大家有所帮助。
劳动关系解除协议书1
甲方：（公司）
乙方：（员工）
乙方身份证号：
_____年_____月_____日应聘进入甲方公司任___________一职；于_____年_____月_____日时，甲方与乙方协商一致，解除劳动关系，就甲方按照乙方工龄支付乙方经济补偿金一事上，现甲、乙双方基于平等、自愿的立场上，双方协商一致，达成协议如下：
甲方同意支付乙方经济补偿金，同时自本协议生效之日起，甲方应于_____年_____月_____日前，支付乙方因甲、乙双方协商一致，解除劳动、保险关系的经济补偿金。
甲、乙双方同意，由甲方一次性支付乙方经济补偿金待遇；一次性经济补偿金共计人民币￥__________元整，从乙方签领该款时起，甲、乙双方解除劳动合同，终结劳动、保险关系。
乙方在签领上述一次性经济补偿金待遇以后，甲、乙双方解除劳动合同，终结劳动、保险关系；乙方同意不再以任何理由，向甲方提出因甲方违反劳动合同的经济补偿金要求及法律诉讼。
本协议经双方签字或盖章后生效，同时乙方确认甲方已结清乙方的所有工资及加班费。本协议一式三份，甲、乙双方各一份，劳动部门备存一份。
甲方：
乙方：（指印）
_____年_____月_____日
劳动关系解除协议书2
一、 协议双方：
甲方：
乙方：，身份证号码： 乙方联系号码： ，家庭住址： 协议内容
经甲乙双方友好协商，沟通一致，于年月日予以协议解除劳动关系，并达成如下条款，以共同遵守：
（一） 协议解除劳动关系待遇约定：
1、甲方支付乙方工资，按实际考勤规定结算至
2、按国家规定甲方应提前一个月通知乙方，故甲方以相当于乙方一个月岗位工
资作补偿，即人民币元 （大写： ）
3、按甲方规定办理乙方社会保险至
4、一次性综合补偿即人民币元），乙方无任何异议。
5、履行本协议约定待遇后，甲乙双方再无任何工资、加班、社保、公积金、其他补偿等所有涉及劳动和经济方面的争议，并放弃仲裁权利。
（二） 履行保密责任约定：
1、乙方需对本协议严格保密，不得以任何形式泄露本协议关联信息，一旦泄露，乙方同意将一次性综合补偿全部予以退回，对公司造成严重损失或由此产生的内部团队争议事件，甲方同时有权追诉乙方相关法律责任，必要时移送司法机关处理，乙方对此无任何异议。
2、乙方离职后不得以任何形式泄漏甲方商业机密（商业机密涵盖范围按甲乙双方签订的劳动合同约定条款为准），如有泄漏，甲方将依法追究乙方泄漏商业机密的责任，对甲方造成损失的，乙方按责任承担赔偿责任，情节严重的，移送司法机关依法惩处。
（三） 离职工作移交和待遇兑现：
1、乙方应在解除劳动关系前，办理好本职工作相关内容的移交，按甲方规定办理离职手续，。待甲方确认无异议并经甲方批准后，兑现上述解除劳动关系待遇，移交过程中对公司资产损坏和丢失的，经甲方内部核定价格，乙方承担赔偿责任，赔偿款从应得离职待遇中一次性扣除。
2、乙方在解除劳动合同后，又在甲方系统内又重新被安置工作的，则乙方应在新岗位上开始工作的一周内将已领取的经济补偿金退还给甲方（提前通知金和综合补偿），如乙方不按协议约定退还，则可从乙方工资中按月扣除，直至全部扣清全部应退还金额。
三、其他约定：
本协议自甲乙双方签字之日起生效，甲乙双方严格按本协议履行，甲乙双方 无任何劳动和经济争议。本协议未约定事项甲乙双方友好协商解决。 甲方（盖章）：乙方签字：
日期： 日期：
劳动关系解除协议书3
甲方：
乙方：
甲乙双方经协商，一致同意于xx年xx月xx日解除双方之间的劳动关系，并达成以下协议，以兹共同遵守：
第一条 甲方支付乙方工资至xx年xx月xx日止。甲方为乙方交纳的各项社会保险至 年 月。乙方应于解除劳动合同之日起15日内，将本人社保、档案、党工团等关系转出。
第二条 乙方于xx年xx月xx日前办理完毕工作移交、归还借用甲方的财产、清结财务账目和离职等各项手续。
第三条 在离职之前，乙方仍应履行其工作职责，遵守甲方劳动纪律和规章制度，并根据甲方的安排，积极配合完成工作移交、归还借用甲方的财产、清结财务账目和办理离职手续。
第四条 根据法律的规定，甲方(是/否)需要向乙方支付经济补偿金。
经乙方确认，乙方在本协议签订前12个月的月平均工资为 元，在甲方处的工作年限为 年 月。甲方将于乙方工作交接完毕后，一次性支付乙方经济补偿金 元，乙方应于xx年xx月xx日到甲方处领取。
或写成：双方协商，乙方确认，甲方共需向乙方一次性支付经济补偿金 元，乙方应于xx年xx月xx日到甲方处领取。
第五条 经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，在甲方工作期间的所有薪酬福利等已结算完毕，双方不存在任何纠纷，乙方不再就劳动关系等各项内容向甲方主张任何权利。
第六条 本协议自双方签订之日起生效，本协议一式两份，双方各执一份，具同等效力。
甲方：(盖章)
____年______月______日
乙方：(签字)
____年______月______日
劳动关系解除协议书4
甲方：
乙方：
鉴于乙方已于xx年xx月xx日向甲方提出解除劳动关系并书面提请辞去所有职务，甲方已同意乙方的辞职申请，甲、乙双方依据《劳动法》及相关法律法规的规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，经双方充分协商，就双方解除劳动关系有关事宜达成协议如下，并承诺共同遵守：
1、甲乙双方协商一致，双方自愿于xx年xx月xx日解除劳动关系，双方基于劳动关系所产生的一切权利义务随之终止。
2、双方协商一致，甲方向乙方一次性支付经济补偿金等费用共计元（大写：）。乙方同意并认可前述金额。
3、甲方支付上述款项后，甲乙双方不存在任何经济纠纷及劳动争议，包括但不限于工资、经济补偿金等各个方面。
4、乙方应当于xx年xx月xx日前办理完毕工作移交，归还借用甲方的财产、结清财务账目和离职等各项手续。
5、经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的.各项权利，在甲方工作期间的所有薪酬福利、报销等已结算完毕，双方不存在任何纠纷，乙方承诺不再就劳动关系等各项内容向甲方主张任何权利。
6、乙方承诺并确认：自甲方依据双方于xx年xx月xx日签订的《解除劳动关系协议书》，向乙方支付该协议中所约定的全部款项后，乙方与甲方及甲方的总分公司、母子公司及其他所有关联公司均已解除劳动关系，乙方与上述公司均不存在任何经济纠纷及劳动争议纠纷，乙方不得以任何形式向上述公司主张任何权利。
7、如乙方违反本承诺，愿以《解除劳动关系协议书》中所约定的甲方应当支付的全部款项的双倍金额作为违约金，赔偿甲方。
8、任何一方不得将本协议的任何内容向任何第三方透露，否则违约方应当向守约方支付元违约金作为赔偿。
9、本协议签订后甲方应于个工作日内，将本协议所约定的所有款项支付至乙方指定账户。
户名：
帐号：
开户行： 。
11、本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：
____年______月______日
乙方（签字）：
____年______月______日
劳动关系解除协议书5
甲方：xxx有限责任公司
乙方：xxx，身份证号
根据《劳动合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方经协商一致，就解除劳动关系事宜达成一致协议如下：
一、因乙方自xxxx年7月3日起至今一直患病未能上班，甲、乙双方一致同意自xxx年1月4日起正式解除双方之间的劳动合同(劳动关系)。
二、甲方于本协议签订之日一次性给予乙方相关补偿款人民币元【该款项包括但不限于经济补偿金、社会保险待遇(养老保险、工伤保险及失业保险等)补偿、工资福利补偿等】。
三、乙方取得上条所述款项后，不得再以劳动关系为由向甲方主张任何权利，甲、乙双方就解除劳动关系事项全部了结，甲方不再为乙方承担或支付劳动关系解除前后的任何社会保险金等费用。
四、本协议签订之日，双方已经结清所有账目(包括但不限于工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务)，双方之间已没有任何经济关系。双方共同承诺：今后双方均不得以任何理由或任何形式要求对方承担任何法律责任。
五、乙方离开甲方公司后，对知悉的甲方商业秘密及本协议相关解除劳动关系事项等，负有保密义务。
六、本协议签订后，双方应当诚信守约，任何一方违反本协议任一条款，均视为违约，违约方须向对方支付违约金人民币壹万元。
七、本协议自签订之日起生效，一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(盖章)：
年 月 日
乙方(签字)：
年 月 日
劳动关系解除协议书6
甲方：_____________统一社会信用代码：__________________地址：______________________________
乙方：_____________性别：_________年龄：________通讯地址：________________________身份证号码：_______________________
甲乙双方经友好协商，就双方解除劳动合同一事达成以下条款，以资共同遵守：
一、乙方于___年___月___日向甲方提出辞职，按照双方之前合同约定，乙方已与甲方办理完工作交接，乙方于_______年___月___日正式离职。
二、根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定，甲方以形式一次性发给乙方经济补偿金人民币_____________元(大写：_____________)(税前)，同时代为扣除乙方应缴纳的社会保险个人承担部分人民币现金_________元(大写：______________)，依法代扣代缴个税后实际发给乙方人民币_________元(大写：______________)。
三、乙方同意，甲方根据本协议第二条的约定向乙方发放的金额，已包括依法应当支付给乙方的解除劳动合同经济补偿金及其它应当支付给乙方的款项;乙方不得再要求甲方支付经济补偿金及其他任何款项。
四、甲乙双方的因劳动合同确立的劳动关系于_______年___月___日正式终止;在劳动合同关系终止后，乙方应当与甲方签订《员工保守商业秘密协议书》并严格恪守相关规定。
五、甲乙双方同意，自劳动关系终止之日起，乙方不得再对甲方提起任何法律诉讼。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有相同的法律效力。
甲方：_______(企业公章)乙方签字：_______
___年___月___日___年___月___日
劳动关系解除协议书7
委托单位：(以下简称“甲方”)
设计单位：(以下简称“乙方”)
由于 原因，致使甲乙双方于 年 月 日
签订的 家庭居室装饰设计合同， 以下简称“原合同”)不能继续履行，双方
协商后达成以下协议：
一、乙方已完成设计工作包括：
二、合同费用结算：原合同的设计费总额为元(币种为 人
民币 )。根据乙方设计工作实际完成情况和原合同中对设计费的约定，甲方应付
共计元，甲方已付元，甲方应付未付 元(大写：元整)，除此之外甲方无需支付乙方任何其他费用。
三、甲方拥有包括设计成果在内的本项目资料的著作权。甲方保留在本项目
中继续使用、深化该设计、或将设计成果提交其他第三方设计单位参考的权利。
四、自双方签字盖章之日起本协议生效、原合同终止。
五、本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份。
甲方：(盖章)乙方：(盖章)
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： (签字) 委托代理人： (签字)
协议签订日期：年月日
签约地点：
劳动关系解除协议书8
甲方：_____
乙方：_____
身份证号码：_____
现住址：__________
联系电话：_____
在平等自愿的基础上，经双方协商一致，就双方解除劳动关系达成如下协议：
1、自_____年_____月_____日起解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、社保福利截至到_____年_____月_____日止。
甲方为乙方缴纳的基本养老保险金，基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至_____年_____月_____日止。
2、甲方根据相关劳动法规为乙方办理相关退工手续，并出具相应的离职证明。
3、乙方按照甲方要求办理离职交接手续，并在_____年_____月_____日办理完结。甲方在乙方办理完结交接手续时按照向乙方支付协商解除劳动合同的经济补偿金、_____等总计人民币￥_____元(大写_____：_____)。上述款项于_____年_____月_____日打入乙方银行账户：_____。
4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金人民币￥_____元(大写：_____)。
5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
6、本协议解决双方劳动争议的所有安排和规定，双方不再存在其他任何劳动争议(包括但不限于经济补偿金、赔偿金、加班费、未休年休假工资、各类奖金、高温补贴等各类福利及补贴、各类工伤待遇、未签订劳动合同二倍工资、各类假期待遇等)。本协议书生效前双方基于劳动关系产生的权利互不再追究。
7、上述协议符合法律法规规定，自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式三份，双方各执一份、职工档案留存一份，具有同等法律效力。
甲方：_____乙方：_____
日期：_____日期：_____
劳动关系解除协议书9
甲方：_______________
乙方：_______________
身份证号码：_______________
因甲乙双方按《中华人民共和国劳动法》规定解除劳动合同，现就双方解除劳动合同后权利及义务达成如下一致意见：
一、甲乙双方确认：双方劳动合同自________年________月________日起解除，劳动关系同时终止。
二、甲方按照《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规规定，确认一次性支付乙方人民币________元(大写：________________)。
上述款项由如下项目组成：
1、代替30天提前通知期的补偿________元。
2、解除劳动合同经济补偿金________元。
三、乙方同意：上述金额由甲方于________年________月________日通过银行转帐方式(接收转入账户：_______________)支付给乙方。
四、乙方剩余所有工资性收入，将由甲方于________年________月________日前通过上述相同方式支付给乙方。甲方支付上述金额后，甲乙双方劳动关系存续期间甲方应尽义务已由甲方履行完毕，双方再无其他未结清或未履行的权利及义务纠纷
五、如乙方对甲方还有其他请求事项，应在本协议签订之日起3天内向甲方提出。否则视作乙方放弃该项权利，或视作甲方于本协议签订之日已告知乙方，甲方不再履行该项义务或拒绝支付相应款项。
六、本确认书经乙方签字、甲方盖章后生效。
七、本确认书壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，具有同等法律效力。
甲方(盖章)：_______________乙方(签字)：_______________
身份证号码：_______________
签订日期：_______________签订日期：_______________
劳动关系解除协议书10
甲方（名称）：西安__________________有限公司。
乙方（姓名）：___________________________，男，汉族，身份证号码：______________。
住址：______________。电话：______________。
鉴于乙方（具体协商解除劳动合同事由）事宜，兹乙方申请离职、甲方同意，双方一致同意解除________年_______月_______日签订的劳动合同。兹双方在自愿、公正原则下诚信协商，就解除劳动合同相关事宜形成合意签订协议，以供双方谨守遵行:
一、双方同意劳动合同于8月31日解除。
二、甲方同意乙方8月31日以后自由应聘、入职新公司。
三、劳动合同解除期限届满前，乙方应服从甲方的管理，及时且保质保量的完成甲方安排的工作与任务。
四、甲方承诺劳动合同解除前以月工资____________元为标准正常支付乙方的劳动报酬，直至双方劳动关系解除期限届满。除此之外，甲方不再支付乙方其他任何工资与经济补偿。
五、除上述约定外，乙方自愿放弃对甲方任何民事权利（包含可能的工资、社会保险、经济补偿或经济赔偿），承诺不再以任何方法向甲方主张任何权利、不再追究甲方任何民事责任；同时乙方承诺接受并遵守《员工管理手册》第六章《保密制度》的约束，承担相应的保密义务，不以任何方法实施可能对甲方经济造成损失或声誉造成影响的行为。
若违反前述约定，乙方自愿退还已收取资金，并以____________元为标准承担三倍的违约金和承担公司争议解决成本（包括律师费、诉讼费、保全费等）。
六、本协议书自双方签字或者盖章之日起生效。协议书一式两份，双方各执一份，每份具有同等法律效力。
七、未尽事宜由双方协商书面补充之。
甲方：________乙方签字：________
日期：________年_______月_______日日期：________年_______月_______日
劳动关系解除协议书11
甲方：
乙方： (身份证号码： )
甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，就双方解除劳动关系相关事宜达成如下协议：
一、甲、乙双方自愿自本协议签订之日起解除劳动关系；
二、由甲方一次性向乙方支付：包括但不限于解除劳动关系经济补偿金、劳动关系存续期间工资及各项福利、一次性伤残就业补助金，一次性工伤医疗补助金、医疗期间工资及福利等全部赔偿金，合计人民币伍万元，合同签订 日内付清。
三、乙方在后续治疗完结后，应及时向甲方提供工伤保险理赔材料，由甲方到工伤保险部门帮助乙方办理工伤保险理赔手续；
四、乙方领取上述各项费用后，不得以任何理由再向甲方索取经济利益或提出赔偿；
五、本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，也不存在欺诈、胁迫的情形；
六、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲 方： 乙 方：
年 月 日 年月 日
劳动关系解除协议书12
甲方（用人单位）：______________法定代表人：______________联系电话：______________联系地址：______________
乙方（劳动者）：______________身份证号码：______________联系电话：______________联系地址：______________
甲乙双方于________年____月____日签订为期________年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
一、自________年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。
二、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为______元，差旅费、交通费、手机费等费用合计______元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后____日内一次性支付给乙方。
三、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币______元。（税前）甲方同意在乙方办理完工作移交手续后____日内一次性支付给乙方。风险提示：
经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满________年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满________年的，按________年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。
劳动者月工资高于用人单位所在____市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过________年。
四、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至________年____月____日止。
五、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。
六、乙方应当于本协议签订后３日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
七、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金______元。
八、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
九、乙方自愿放弃其他所有诉求。
十、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。
十一、此协议书一式______份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持______份，另______份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。
甲方（签字或盖章）：______________法定代表人或授权委托人：______________
________年____月____日
乙方（签字或盖章）：______________
________年____月____日
劳动关系解除协议书13
甲方：
乙方：
身份证号：
根据《劳动合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方经协商一致，就解除劳动关
系事宜达成一致协议如下：
一、因乙方自 年 月 日起至今一直患病未能上班，甲、乙双方一致同意自 年 月 日起正式解除双方之间的劳动合同(劳动关系)。
二、甲方于本协议签订之日一次性给予乙方相关补偿款人民币元【该款项包括但不限于经济补偿金、社会保险待遇(养老保险、工伤保险及失业保险等)补偿、工资福利补偿等)】。
三、乙方取得上条所述款项后，不得再以劳动关系为由向甲方主张任何权利，甲、乙双方就解除劳动关系事项全部了结，甲方不再为乙方承担或支付劳动关系解除前后的任何社会保险金等费用。
四、本协议签订之日，双方已经结清所有账目(包括但不限于工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务)，双方之间已没有任何经济关系。双方共同承诺：今后双方均不得以任何理由或任何形式要求对方承担任何法律责任。
五、乙方离开甲方公司后，对知悉的甲方商业秘密及本协议相关解除劳动关系事项等，负有保密义务。
六、本协议签订后，双方应当诚信守约，任何一方违反本协议任一条款，均视为违约，违约方须向对方支付违约金人民币壹万元。
七、本协议自签订之日起生效，一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(盖章)：
乙方(签字)：
年 月 日
年 月 日
劳动关系解除协议书14
甲方:东莞市华峰物业管理有限公司
乙方:
经过双方协商一致,就终止双方之间的劳动关系及补偿事宜达成本协议:
1、双方一致同意在签订本协议之日即终止双方之间的劳动关系,并确认无须提前通知或做其它补偿;
2、乙方自 年 月开始在华峰花园从事 职务,至今已经 年,期间乙方最后三个月平均工资为 元;根据劳动法及有关规定,双方同意甲方一次性给予乙方 个月平均工资的经济补偿金(管理公司征询发展商方面的同意)。
3、双方确认,甲方在支付上述补偿金后,乙方不得再要求甲方给予任何经济补偿;对于其他基于劳动关系发生的关系均在本合同签订后得以终结,而不得提出任何补偿;
4、本协议在双方签字后即可生效,任何一方不得反悔,否则视为放弃所有补偿权利。
甲方:东莞市华峰物业管理有限公司 乙方:
代表:
时间: 时间:
劳动关系解除协议书15
甲方（用人单位）：
法定代表人：
联系电话：
联系地址：
乙方（劳动者）：
身份证号码：
联系电话：
联系地址：
甲乙双方于______年____月____日签订为期______年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
一、自______年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。
二、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为______元，差旅费、交通费、手机费等费用合计______元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
三、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币______元。（税前）甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
四、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至______年____月____日止。
五、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。
六、乙方应当于本协议签订后３日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
七、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金______元。
八、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
九、乙方自愿放弃其他所有诉求。
十、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。
十一、此协议书一式______份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持______份，另______份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。
甲方（签字或盖章）：
法定代表人或授权委托人：
年 月 日
乙方（签字或盖章）：
年 月 日
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