员工免责的协议书(15篇)
在学习、工作生活中，我们用到协议的地方越来越多，签订协议可以约束双方履行责任。协议到底怎么写才合适呢？下面是小编收集整理的员工免责的协议书，希望对大家有所帮助。
员工免责的协议书1
甲方：__________（以下简称甲方）
身份证：_____________________
委托代理人：__________
身份证：_____________________
乙方：__________（以下简称乙方）
身份证：_____________________
委托代理人：__________
身份证：_____________________
经甲乙双方协商本着互惠互利公平、公正及人道主义的原则，甲方聘用乙方，乙方在甲方生产及施工区域内进行工作，为保证人身及财产安全，安全施工，特签订如下安全协议：
1、经协商甲乙双方本着互惠互利的原则，有甲方帮助并保证乙方有良好的工作环境。
2、甲方为乙方提供住宿及餐饮场所，保证餐饮安全，并尽量满足乙方工作人员的食宿要求。
3、乙方进驻工地后，需服从甲方现场的安排、调度，并且每周进行一次安全会，做到防患于未然。所有管理人员进如施工现场时必须佩戴安全帽，安全帽有甲方提供，做到安全第一。甲方如发现乙方不佩戴安全帽，第一次罚款100元，第二次罚款300元，第三次罚款500元并清理出施工现场。
4、乙方在施工现场，注意周围的施工机械及危险物体、注意落石，如有危险或不安全因素，请迅速离开并到安全地方。如遇雨季，并组织施工人员注意防汛，注意自身安全，如有安全隐患时，一定要以人为本。安全自保、责任自负；若出现安全意外，甲方不承担一切责任。
5、乙方的安全均由乙方负责，如因有乙方在工作期间、上下班途中、夜不归宿及娱乐等原因发生的意外均由乙方自行承担，与甲方不发生任何关系。
6、乙方在施工现场或宿舍不得随意酗酒、打架斗殴、赌博，严格遵守甲方制订的作息时间及公司规章制度，如发生意外或违法违规事件，均有乙方自行承担，与甲方不发生任何关系。
7、甲方不容许乙方带病工作，如有身体不适，请尽快就医，注意防暑，如有高血压心脏病等疾病者甲方有权劝其注意身体，严重者并劝其离开工作岗位。反之在工作期间发生任何意外，都有乙方负责，甲方不负任何责任。
8、乙方在工作或在施工现场休息期间，严禁玩水、玩火以及携带一些危险物品进入施工现场，如有发生，所造成的一切财产损失及人身意外，一切均由乙方负责。
9、施工现场不准赤身上岗，必须穿戴整齐，以做到文明施工，如有发现罚款100元。
10、乙方在休息期间尽量不要大声喧哗，以免影响别人休息，尽量保持个人卫生、环境卫生及宿舍干净整洁，讲究卫生，保持身体健康。
11、此协议一式二份，经双方签订之日起生效，具有法律效力，如有争议提请当地人民法院诉讼。
甲方：__________（签字）
乙方：__________（签字）
委托代理人：__________（签字）
委托代理人：__________（签字）
____年____月____日
____年____月____日
员工免责的协议书2
甲方：____________
乙方：____________
斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，与我司达成如下协议：
1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归____________公司所有。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
员工免责的协议书3
活动发起者(或车主)：
活动参加者(或搭车人)：
一、自助钓鱼活动均为aa制，即钓友个人产生的相关费用由自已承担。
二、自助钓鱼活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外，组织者有义务组织同行人员进行救援或改变行程。
三、自助钓鱼活动是钓友自愿参加的活动，建议参加者自行购买出游人身意外保险。
四、出发前所有参加活动的钓友必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署(自助钓鱼活动安全免责协议书)，车辆及人身(包括车内其他人)的安全由各钓友自己负责，(钓迷论坛)及活动相关组织者、发起者不负任何法律、经济及一切连带等责任。
五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、钓友间冲突、急性疾并意外事故等，活动发起人和组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的.费用。
六、参加钓友无特殊情况不得中途退出，实在有事离开务必通知组织者并签名(真实姓名+电话号码)声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。
七、凡是这次出行的钓友必须签署(自助钓鱼活动安全免责协议书)，如不能接受，视为弃权；该钓友的任何行为也与本论坛及活动无关。
八、该准则或协议生效日期为双方签字日期。
九、本协议解释权归钓迷论坛。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
联系电话：_________________联系电话：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
员工免责的协议书4
甲方：
乙方：
一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。
二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。
三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。
四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署(红螺寺一日游出游活动安全免责协议书)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。
五、如活动前、中、后发生个人物品的`坏损或丢失、与他人冲突、急性疾并意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。
七、凡是共同出行的钓友必须签署(自助钓鱼、出游活动安全免责协议书)。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
联系电话：_________________联系电话：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
员工免责的协议书5
甲方：
乙方：
_____（以下简称甲方）为规范员工（以下简称乙方）住宿管理，提高服务质量，为员工的.住宿、生活创造一个安全、卫生、舒适的文明住宿环境。乙方已理解并愿意严格遵守下列关于员工住宿条例，签订本合同。
第一条、凡需住宿的员工，均应提出书面或口头申请，由主管部门审批，批准后签订员工住宿合同，方可住宿。
第二条、住宿期间应遵守员工宿舍管理规定、服从管理，做到文明住宿，保持宿舍整洁。
第三条、合同有效期间，不可擅自让他人留宿。
第四条、注意宿舍安全，防火、防盗，宿舍一律不能使用大功率电器，如电热器、电炉、电饭锅等，保证用电安全。
第五条、爱护宿舍内的公物，不擅自移动，拆卸，如有损坏公物应照价赔偿，若无责任承担者，则由该宿舍的人员共同承担。
第六条、夜间公司宿舍22:00关大门和自行熄灯，员工必须每晚22:00前回宿舍休息。
第七条、乙方必须服从甲方的管理，不得妨碍宿舍管理人员履行职责，严禁刁蛮、侮辱、谩骂或殴打管理人员。
第八条、非甲方管理不当出现的事故，甲方有义务协助处理，但不承担连带责任，乙方非住宿期间及未归宿期间发生事故，由乙方本人负责。
第九条、如因乙方多次违纪违规，甲方有权取消乙方的住宿资格。
第十条、乙方如违反以上规定，将上报有关主管部门处理。造成事故或损失者，其一切后果由乙方负责。
第十一条、合同有效期限从乙方入住员工宿舍起至乙方退宿之日。
甲方：乙方：
签章：职工个人签字：
______年___月___日
员工免责的协议书6
为保证公司宿舍财产安全，及入住宿舍人员安全，为各位员工提供一个舒适、安静和安全的住宿环境，特制定如下协议：
1、室内摆放按行政部统一规划，任何人不得随意变动，损坏公共物品需照价赔偿。
2、个人用具要摆放整齐，不得乱拉绳索、打铁钉、贴偶像类画纸。
3、换洗衣物要及时清洗，并挂在指定处晾晒（宿舍楼屋顶设有晾衣设施），干净衣物要放置于个人衣柜内，不能随意挂在床沿上或放在床上。
4、员工长期在外住宿者须申请退床位。员工下班后外出及在外住宿所发生一切事宜与公司无关，由本人承担一切责任。
5、为保证员工有足够的睡眠时间，23：00后不能在走廊吵闹嬉戏，必须熄灯就寝。
6、为配合门禁时间，员工在23：00前要返厂休息，否则，当班门卫有权拒绝其进入宿舍并登记报请行政部按公司制度予以处罚。
7、宿舍禁止事宜
7。1、严禁在宿舍内私接电源及烹饪。
7。2、严禁在室内往外乱倒水和垃圾，垃圾应该放置在制定的收纳处。
7。3、禁止往下水道、马桶内丢掷杂物，以免堵塞。
7。4、严禁在宿舍、走廊内大声喧哗及放声高歌。
7。5、严禁在宿舍内吸烟、、酗洒、吵架及吸毒等其它不良行为。
7。6、严禁将易燃、易爆物品带入宿舍。
7。7、以上各项，违者将视情节轻重，给予警告或开除之处罚。
7。8、禁止私自配置钥匙，如有必要必须通知行政部。
8、公司集体宿舍管理权归宿为公司行政部，行政部有权随时进入宿舍检查宿舍的安全和卫生状况，对于安全卫生检查不合格的宿舍，每人次扣绩效分5分（从受罚者绩效工资中扣罚）。
9、公司集体宿舍不得存放现金、首饰和其他贵重物品，否则，一旦丢失，由丢失者个人自行承担一切责任。
10、住公司宿舍的人员携带行包外出时，应主动将行包交值班门卫检查，否则，值班门岗有权阻止其携带行包外出。当班门卫未按规定执行时，每次扣罚当班门卫当月绩效分5分。
11、住公司宿舍员工离职或办理退宿后携带行李外出时，应主动将行包交值班门卫检查，否则，值班门岗有权阻止其携带行包外出。住公司宿舍员工离职或办理退宿后携带行包外出时，值班门卫应通知总务主管一同检查行李并同时在离职交接单或退宿申请表上签字确认（总务主管不在时，应由两个以上门卫同时检查确认），未按规定执行时，扣罚当班当月门卫绩效分10分。本人已熟记并愿自觉遵守以上管理规定，如有违反，愿接受公司相关处罚，本人若夜不归宿，一切责任由本人自行承担。
甲方：_______乙方：_______
时间：_______时间：_______
员工免责的协议书7
甲方：____________
乙方：____________
斯有工程项目部员工________，因在池墙上挑灰过程中发生侧滑，从池墙上单脚直接落地（约1。5米高），左腿脚底局部气血瘀滞，导致局部经络不通引起行走不便，不能正常参与施工作业，基于该员工个人意愿，与我项目部达成如下协议：
1含乙方医疗费、理疗费、误工费、营养费等一切因伤产生的费用，乙方承担一切责任及后果，不得因该事再与甲方发生经济纠纷。
2、乙方在疗伤期间若发生任何人身意外或事故，概与项目部无关，乙方承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；乙方伤愈后，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归日泉农牧有限公司粪污处理沼液池工程项目部所有。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
员工免责的协议书8
甲方：
乙方：
经甲乙双方充分协商，在自愿平等、协商一致的情况下，就乙方在使用委托甲方制作的__广告喷绘的相关事宜，达成如下免责协议：
一、协议中甲方制作的广告喷绘安装地点为前进东路与顺帆北路交叉路口位于公路北面的看板。
二、甲方安装过程中、安装完成后，若出现任何政府人员阻止安装或安装完成后强制拆除的情况，甲方不承担任何责任，一切责任归乙方。
三、本协议解释权归昆山市天狼星广告有限公司所有。
甲方：乙方：
法定代表人：
委托代理人：
__年__月__日__年__月__日
员工免责的协议书9
甲方：______
乙方：______
性别：______
部门：______
身份证号码：______
岗位：______
入职日期：______
家庭地址：______
联系方式：______
外宿详细理由、原因：______
外宿详细地址：______
外宿联系方式：______
为进一步规范员工在公司外住宿的审批制度，甲、乙双方就员工在公司外住宿的有关事宜达成协议如下
1.员工宿舍严禁吸烟、喝酒、赌博等一切不良生活习惯，每天不得超过11点回宿舍
2.除入住人员外不得带外人进入宿舍，如有特殊情况应得到公司允许后方可进入
3.做好安全防火工作，宿舍内不得存放易燃、易爆物品。
4.不得大声喧哗、吵闹等影响他人休息的行为，妥善保好自己的财物
5.员工在住宿期间要节能降耗，爱护公共设施，不得故意损坏及私自带走宿舍内财物，如有损坏照价赔偿
6.需严格遵守国家法律和各项安全法规
注：在酒店规定的时间内未回宿舍的人员如在外发生任何安全事故及相关人身财产安全问题均与甲方无关。
本协议经双方签字后生效。有效期自双方签字之日起，到乙方申请在外居住时间结束止。
甲方（签字）：______
乙方（签字）：______
______年______月______日
______年______月______日
员工免责的协议书10
甲方：
乙方：
为了全面贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，集团公司“如临深渊如履薄冰如坐针毡”的安全理念，加大隐患排查治理，强化员工的安全培训，认真推行“岗位就近管理”、“班组全程管理”和“安全程序化管理”，提高员工安全工作的自觉性，在安全工作中真正形成“员工保班组、班组保区队、区队保全矿”的.一级对一级负责的安全生产管理格局，真正做到安全工作“人人头上有指标”，充分发挥每个员工的.积极作用。为把安全管理制度和岗位责任制度落实到生产全过程和每一个环节，实现零事故现场、零事故环境，特制定区（队）长（甲方）和员工（乙方）安全责任协议，明确双方的职责义务，共同遵照执行。
一、安全责任目标
遵章守纪、按章作业，个人无违章。认真开展岗位区域的隐患排查，确保安全生产和质量标准化动态达标，确保每个员工、每个岗位无事故。
二、双方职责
甲方权利和义务：
１、及时向乙方贯彻上级部门的安全会议精神和对安全工作的要求。按照国家有关法律、法规、集团公司和矿对安全工作的要求，对乙方的安全工作提出明确的安全生产指标并进行监督考核。
２、在对乙方安排、检查、落实、考核和评比生产任务的同时，要严格考核标准岗、精品岗、“人人都是通风员”、“岗位就近管理”、“双基”建设、企业安全文化、精细化管理执行情况。
３、根据矿对安全工作的要求，为乙方提供齐全可靠的安全防护设施，并检查、落实乙方对安全设施的使用情况。
４、区队干部深入乙方作业地点进行隐患排查，让员工了解掌握作业场所存在的危险因素及防范措施。对乙方在安全生产作业过程中存在的不规范行为要及时制止，对作业现场存在安全隐患要制定合理的防范措施并及时组织解决。
５、不违章指挥，在安排工作时不搞小包工，不强令乙方冒险作业，为乙方配备跟班干部、瓦检工、安监工。
６、认真开展班前安全教育，安全一道题的考试，入井宣誓，坚持组织每周“二、五”安全活动，安排乙方参加矿举办的各类安全培训，提高员工的安全意识、操作水平和自保互保能力，保证所有工种上岗证件有效。
7、对于乙方发生严重“三违”和特严“三违”的现象，及作业过程中不规范操作造成工伤，给予乙方个人季度安全技能工资不兑现。
乙方权利和义务：
１、遵守国家有关安全生产的法律、法规；遵守集团公司、矿安全规章制度和劳动纪律。
２、严格执行三大规程，按章作业，规范操作，不违章蛮干。在工作中做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、监督别人不被他人伤害”。
３、有权对本单位的安全生产进行监督，提出安全生产建议，作业过程中发现安全隐患进行反映。
４、开工前及作业过程中认真做好安全隐患检查，判断处理各类事故隐患，把事故隐患处理在萌芽状态。
５、有权拒绝不符合安全生产的指令和意见；紧急情况下有权停止作业和紧急撤离。
６、自觉主动参加矿、区、队、班组组织的各种安全培训学习活动，正确使用劳动保护用品，不断提高安全意识、提高操作水平和自保互保能力。
7、要听从跟班干部、安监工、瓦检工的命令，做到“有令必行、有禁则止”。
8、严格执行集团公司赋予员工的十项权利。
三、考核及奖惩
甲方违反职责，乙方有权向矿提出申诉，由矿按有关规定对甲方进行责任追究和处罚。乙方违反职责，由甲方按矿及本单位的安全考核规定进行处理。并根据情节的严重程度按下述处理：班前检查、个人安全技能工资账户不兑现、扣除工资、停止工作或由单位建议矿开到劳务市场待岗，直至解除劳动合同。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方代表：____（签字盖章）
乙方：____（签字盖章）
单位：（盖章）
签约时间：____年____月____日
员工免责的协议书11
甲方：____________
乙方：____________
斯有八间厂房要求翻盖维修房顶，因，尚未能购买工伤保险，基于乙方施工人员意愿，与其达成如下协议：
1、施工期间在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与甲方无关，由乙方承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与甲方无关，乙方自行承担一切责任及后果。
3、本协议经甲乙双方签字后正式生效；协议期限为______。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
员工免责的协议书12
甲方：____________
乙方：____________
为保证派遣我中心员工人身安全以及生产的顺利进行，提高员工的安全意识，强化安全第一，预防为主的安全思想，结合本中心实际情况，经双方协商签定本协议书。
第一条：甲方的责任和权利
1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案。并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。
2、甲方对应对乙方执行规章制度及履行安全职责情况，有权进行检查、监督、考核。凡不遵守安全规定，违反安全操作规程的操作人员，及时进行纠正、处罚，直至停止其工作。
3、甲方对员工定期进行安全教育和安全技术培训，使其懂得安全知识，熟悉安全操作规程，经安全生产技术考核合格后，方可继续工作。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求、不适应所在岗位要求的乙方，有权停止工作或调换其工作岗位。
4、对员工提供相应的安全保障设施及劳动保护用品。
5、遇到构成犯罪的事故时，甲方应及时报案，执法机关依法追求刑事责任。
6、接受员工提出的合理化建议和意见，并及时答复和响应。
第二条：乙方的责任和权利
1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度，服从管理，自觉执行安全生产岗位责任制，严格按照安全生产规范操作。
2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训，熟悉安全生产操作规程，掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能，未掌握所在岗位应具备的安全基本常识，不得上岗。
3、运作时，需对本工种的工作区域内设备进行认真检查，发现不安全隐患停止运作，及时汇报。达不到安全生产要求时，不得擅自盲目运作。当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。
4、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。
5、乙方有权拒绝违章指挥，对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。
6、严禁事项：①严禁上班期间喝酒、打架斗殴、赌博。②严禁上班期间驾驶机动车辆（摩托车、小轿车等）。③严禁在工作区吸烟。④严禁非专业人员乱拉乱接电源。⑤严禁上班期间干私活。⑥严禁脱岗、串岗及酒后上岗。⑦严禁工作时嬉戏打闹。⑧严禁出现冒罐等人为导致环保及生产受损的事情。⑨严禁出现人为火灾事故。
7、乙方必须保持健康的身体参加作业，不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗，一切费用由本人自理。
第三条：违反协议责任及处理
1、安全生产中发生的事故，应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、甲方违反此协议造成的任何责任事故，甲方承担相应的责任，并按相关规定追究有关人员的责任。
3、乙方违反此协议造成的任何责任事故，乙方承担相应的责任（包括：行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等），公司一律不予负责。
4、乙方在休假、请假、脱岗、串岗期间发生的任何事故，都与甲方无任何关系，乙方承担相应的全部责任。
5、甲、乙方双方共同违反造成的安全生产责任事故，根据双方各自违约责任的大小，分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承担相应责任。
第四条：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。本协议未尽事宜双方协商解决，不能达成协商的根据实际情况提交相关单位（部门）仲裁。
第五条：所签人员辞职后此责任书自动作废。本责任书自签订之日起生效。
甲
甲方：
乙方：
__年__月__日
员工免责的协议书13
甲方：
乙方：
甲、乙双方就甲方聘请乙方担任甲方财务的事宜，甲、乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律规定，经平等协商，宜达成一致，特订立本合同。
第一条责任人及实际管理者
经双方确认，公司的直接责任人和实际管理者为甲方。
第二条聘用
经双方确认，甲方聘用乙方担任财务职位。
第三条经济赔偿及法律责任
1、经双方确认，乙方担任甲方财务期间，一切工作按照甲方的指示和分配进行。
2、乙方有权利拒绝帮助甲方利用公司从事违法犯罪活动。
3、因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲方承担相关的经济赔偿及法律责任，乙方无须承担任何责任。
第四条争议的解决
因履行本协议所发生的争议，甲、乙双方应友好协商解决，协商不能解决的，任一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第五条其他事项
1、本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。
2、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3、本协议甲、乙双方签字并盖章之日起生效。
甲方：
日期：
乙方：
日期：
员工免责的协议书14
甲方（员工）：______
乙方：______
法定代表人：______
为进一步规范员工在公司外住宿的审批制度，甲、乙双方就员工在公司外住宿的有关事宜遯成协议如下：
第一条：甲方申请在外住宿系本人自愿，承诺遵守本协议之规定，乙方按规定审批。
第二条：甲方所填写申请在外住宿的内容全部属实，如有雔瞒或欺骗，甲方承担由此造成的一切后果。
第三条：甲方应定期主动向乙方汇报其在外住宿情况。
第四条：凡因甲方在外住宿联系不畅造成的一切后果，乙方不承担责任。
第五条：乙方可对在外住宿的员工进行工作上的调整，并可根据乙方特殊工作要求，随时终止员工申请，并督促甲方返公司居住。
第六条：乙方应当对甲方进行法制与纪律教育，加强对甲方的人身、财产和饮食卫生等安全教育，甲方必须积极配合并严格遵守。乙方对甲方在外住宿期间的人身和财产安全概不负责任。甲方在在外住宿期间发生事故，致使本人或他人人身、财产等造成的损害，乙方不承担任何责任。
第七条：未尽事宜：
第八条：本协议经双方签字后生效。有效期自双方签字之日起，到甲方申请在外居住时间结束止。
甲方（签字）：______
乙方（签字）：______
______年______月______日
______年______月______日
员工免责的协议书15
甲方姓名________________驾驶____档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭____号____________
乙方姓名________________驾驶____档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭____号____________
事故事实:
当事人甲方由___向___行驶，当事人乙方由___向___行驶。因当事人甲方___有<通告>第八条第___项过错行为，当事人乙方___有<通告>第八条第___项过错行为，造成甲方车_________位置与乙方车____________位置接触。
当事人签字:甲方____________；乙方____________
赔偿协议:
1、当事各方共同驾事故车辆到甲方方保险公司办理索赔手续。
2、当事人甲方同意______日内将当事人乙方车修复。
3、当事人甲方同意赔偿当事人乙方事故损失费_______________元(大写)；付款情况_________。
当事人签字:甲方____________；乙方____________。
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