纠纷协议书

时间:2022-12-10 12:28:27 协议书 我要投稿

纠纷协议书(集锦15篇)

  在学习、工作生活中,协议与我们的生活息息相关,协议协调着人与人,人与事之间的关系。到底应如何拟定协议呢?下面是小编为大家收集的纠纷协议书,欢迎大家分享。

纠纷协议书(集锦15篇)

纠纷协议书1

  甲方:xxxxx(肇事者),委托代理人:xxxxx

  乙方:xxxxx(受害方),委托代理人:xxxxx

  xxxxx年xx月xx日xx时左右,甲方驾驶xxxxx号xxxxx车,在xxxxx处发生道路交通事故,导致xxxxx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写):xxxxx圆整(xxxxx元整)。

  二、死者xxxxx的尸体由其家属自行安葬。

  三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

  四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

  五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

  六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

  七、本协议一式份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签和按指印后生效。

  甲方:xxxxx乙方:xxxxx见证方:xxxxx

  签约日期:xxxxx年xx月xx日

纠纷协议书2

  立协议人:

  ____建筑工程公司

  ____百货公司

  ____建筑工程公司诉____百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在__区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于__年月日送达。

  调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款__年月日前一次付清。

  逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。

  现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。

  经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

  甲方同意变更__区人民法院_法经字第90号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款__年月日前一次付清”的决定。

  乙方于__年月日前,付款__年月_日付款__元。

  甲、乙双方均应信守协议。

  乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按30%计算滞纳金。

  本协议书一式三份。

  甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

  甲方:__建筑工程,公司乙方:__百货公司

  法定代表人:___法定代表人:___

纠纷协议书3

  甲方:张__,男,白族,__________年12月07日生,住址:__________,身份证号:______,联系电话__________。

  委托代理人:__________

  乙方:刘__,女,汉族,__________年9月2日生,住址:__________,身份证号:______,联系电话:__________。

  委托代理人:__________

  刘__诉张__买卖合同纠纷一案,由__人民法院受理,案号:(__)__初字第39号,原定于__________年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调,经双方协商,达成以下庭前和解协议:

  一、甲乙双方一致同意解除双方于__年5月23日签订的房屋买卖合同。

  二、甲方将先前收取乙方的购房预付款人民币150000.00元(大写:壹十五万元整)退还给乙方;

  三、乙方收足上述款项后,则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后,人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

  四、本协议一式四份,甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后生效

  甲方:__________委托代理人:__________

  乙方:__________委托代理人:__________

  __________年__________月__________日

纠纷协议书4

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  身份证号:

  甲乙双方就乙方于____年__月__日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:

  一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币___万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

  二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付___万元人民币。

  三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

  四、乙方收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

  五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的`相关法律责任。

  六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,公安机关备案一份,双方签字并按手印后生效。

  甲方:

  乙方:

  地址:

  地址:

  电话:

  电话:

  ____年__月__日

  ____年__月__日

纠纷协议书5

  甲方:__,身份证号:________,住址:____

  乙方:__,身份证号:________,住址:____

  见证人:__,身份证号:________,住址:____

  兹因双方于____年__月__日在__因____双方发生纠纷冲突,至乙方受伤,赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币__元(大写:__),此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结

  果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方各执一份,见证人执一份,经双方签字及捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  九、本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。

  甲方签字:__

  乙方签字:__

  见证人签字:__

  ____年__月__日

纠纷协议书6

  _______________(下称甲方)

  _______________(下称乙方)

  _______________诉_______________建筑安装工程合同纠纷一案,在______区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于____________年______月______日送达。调解协议规定乙方欠甲方___款__________元,于____________年______月______日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

  (一)甲方同意变更______区人民法院(________)___法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方___款____________元,于_______________年______月______日前一次付清的决定。

  (二)乙方于_______________年______月______日前,付款____________;于_______________年______月______日付款____________元。

  (三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按30%计算滞纳金。

  (四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

  甲方:________(公章)乙方:_________(公章)

  法定代表人:_________(章)法定代表人:_________(章)

  ____________年______月______日

纠纷协议书7

  甲方:__________, 男,_____年_____月_____日出生,住_____市_____路_____号。

  乙方:__________, 女,_____年_____月_____日出生,住_____市_____路_____号。

  立约人共有一男一女,二子女均已结婚,现三人均表示愿意分家析产,改变过去共同生活的状态,各立门户。经协商,达成如下分产契约,并由邻居_________作见证人。

  (一)甲方随其长子_________一起生活。

  (二)现住平房3间,归长子_________所有,长女_________随其丈夫另住。

  (三)家具及家用电器。熊猫彩电、组合音响、海尔冰箱归其长子_________,录相机、摄像机各一台,归其长女_________。

  (四)存款_________元,由其长女_________分得_________元,长子_________分得_________元。其长子_________负担其父甲方日常生活费用。

  (五)甲方如遇重病或其他意外,费用由其长子_________和长女_________共同负担。

  (六)以上所列各项,立约人完全同意,并有见证人作证。

  甲方:__________ 乙方:__________

  签订日期:_____年_____月_____日 签订日期:_____年_____月_____日

  无纠纷离婚协议书范本20xx二

  甲方:__________, 男,_____年_____月_____日出生,住_____市_____路_____号。

  乙方:__________, 女,_____年_____月_____日出生,住_____市_____路_____号。

  双方于 ×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因×××(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

  一、男方×××与女方×××自愿离婚。

  二、子女的抚养:

  1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿,取名:×××,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×××元,在每月×号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

  2、男方/女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。

  三、夫妻共同财产的分割:

  1、房产:a夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×日内付清。

  夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×内付清。

  夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价×××万元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×内付清。

  2、机动车辆:×年×月×日购有×牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×内付清。

  3、股权、股票、债券等:(如前述 依协议详定)

  4、债权与债务:(如前述 依协议详定)

  5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

  四、离婚后住房的安排:

  男方住:×××××× 女方住:××××××

  五、其他协议事项:××××××

  上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  甲方:__________ 乙方:__________

  签订日期:_____年_____月_____日 签订日期:_____年_____月_____日

纠纷协议书8

  一、因中间方土地短缺和没有,特向左右方提出找回原有土地。

  二、如在商谈中,找回原有土地各大欢乐,中间方不提旧事。

  三、如在商谈中依然找不回原有土地,中间方理应向占土地的一方提出经济要求,要求如下:

  1、在找回原有土地后,占土地一方应付中间方每年每亩土地340元的土地使用费。

  2、如占有土地一方还想继续种中间方土地,应经中间方同意后商议其使用土地每年每亩的费用。

  中间方:__________________

  猪留地左方:____________请签字按手印;猪留地右方:__________________

  小海畔地左方:__________________请签字按手印;小海畔地右方:____________

纠纷协议书9

  甲方(男方):____________,男,______年____月____日出生,汉族,住址:__________________________________________,身份证号:___________________________________。

  乙方(女方):____________,女,______年____月____日出生,汉族,住址:________________________________________,身份证号:___________________________________。

  甲乙双方于______年____月____日在________县婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码_______________________。婚后于______年____月____日生育一女儿,名___________。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、甲乙双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  1、女儿___________由甲方抚养,随同甲方生活,抚养费由甲、乙双方分摊,乙方每月支付女儿抚养费(为日常医疗费、教育费、保险费)元(大写:),如果女儿抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决;

  2、抚养费支付到女儿年满18周岁,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时,甲乙双方协商确定支付数额和支付时间;

  3、甲方应悉心抚养女儿,不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为;

  4、乙方可以在不影响女儿学习、生活的情况下,探望女儿,但应提前1天通知甲方,乙方也可以到学校探望,寒暑假可以与女儿共同生活______天,如甲方临时或春节探望,应提前与甲方协商,达成一致意见后可探望,甲方有协助的义务;

  5、甲、乙双方任何一方对女儿身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

  三、夫妻共同财产的处理:

  1、钱款:甲乙双方无共同存款,各自的收入归各自所有。

  2、房屋:夫妻婚后所居住的房屋为甲方婚前财产,归甲方所有。

  3、汽车:婚后乙方名下的汽车一辆,型号:___________________车牌号:________________,归乙方所有,甲方名下的汽车归甲方所有。

  4、其他财产:(1)甲乙双方共有的家电、家具归甲方所有。甲方一次性补偿乙方元(2)甲乙双方互相赠与的物品归受赠方所有,各自的衣物、私人生活用品归各自所有。

  四、债务的处理:

  1、甲乙双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务。

  2、甲乙任何一方婚前所负债务、婚姻存续期间所附债务但没有用于家庭生活的、离婚后所附债务,由负债方自行承担。

  五、离婚后,一方不得干预另一方的生活,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金人民币___________元(大写);情节严重的,受害方可另主张损害赔偿。

  六、甲乙双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

  七、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

  八、如本协议生效后在执行中发生争议的,甲乙双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向人民法院提起诉讼。

  甲方(男方):乙方(女方):

  _______年____月____日_______年____月____日

纠纷协议书10

  甲方(男方)姓名: 性别:身份证号码:住址: 乙方(女方)姓名: 性别:身份证号码:住址: 甲乙双方于年 月 日在市民政局登记结婚,甲乙双方无财产、无子女。现因双方不和,导致夫妻感情完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:

  第一条 甲乙双方自愿协议离婚。

  第二条 子女抚养

  甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女,故不涉及子女抚养事宜。

  第三条 夫妻共同财产的分割

  甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故不涉及分割共同财产。

  第四条 甲乙双方婚前个人财产的确认

  1。 甲方婚前个人财产归甲方个人所有

  2。 乙方婚前个人财产归乙方个人所有

  第五条 债权债务的处理

  1。 甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

  2。 如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。

  第六条 一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

  甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  第七条 帮助

  因 生活困难,同意一次性支付补偿经济帮助金元给。上述应支付的款项,均应于 年月 日前支付完毕。

  第八条 违约责任的约定

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(按 支付违约金)。

  第九条 协议生效时间的约定

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  第十条 争议解决办法

  如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

  甲方(签名): 乙方(签名):

  年 月 日

纠纷协议书11

  甲方:_________医院:乙方(或患方直系亲属):_________

  患者基本情况:

  姓名:_____性别:_____年龄:_____住址:_________________________住院号:患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊断为:

  住院_____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。

  二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:__________元。

  三、补偿款给付时间:

  乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。

  四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局备案一份。

  甲方:乙方(或直系亲属):

  见证律师(或公证):

  _____年__月__日

纠纷协议书12

  甲方代表:公民身份号码:

  乙方:公民身份号码:

  鉴于:

  1、年月日时许,甲方代表于附近用餐,因,因言语不和,甲方代表与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

  2、甲方代表的过错行为,已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失,对此,甲方代表深表歉意并决心悔改。

  有鉴于此,现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:

  1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求乙方予以宽恕。

  2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币万元(大写:整)。

  3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后,甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方代表无关,由乙方自行负责。

  4、上述款项支付后,乙方不再要求。

  5、乙方本着化解矛盾的态度,对甲方代表的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

  6、若甲方代表支付上述款项后,乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况),乙方应将上述款项退还甲方代表。

  7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

  本协议一式四份具有同等法律效力,由双方各执一份,公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

  (以下无正文)

  甲方代表:

  乙方:

纠纷协议书13

  甲方:xxx医院

  乙方:xxx

  鉴于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条协议相关数据如下:

  某市xx年度职工平均工资:xxx元。

  某市xx年度城镇居民平均生活费:xxx元。

  某市城镇居民最低生活保障金:xxx元。

  第二条偿项目及计算方法(略)

  第三条方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:xxx医院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

纠纷协议书14

  甲方:_________医院

  乙方(或患方直系亲属):_________

  患者基本情况:

  姓名:_____性别:_____年龄:_____住址:_________________________住院号:患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊断为:

  住院_____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。

  二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:__________元。

  三、补偿款给付时间:

  乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。

  四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局备案一份。

  甲方:_________

  乙方(或直系亲属):_________

  见证律师(或公证):_________

  _____年__月__日

纠纷协议书15

  _______________年_______________月_______________日,双方发生纠纷,致使_______________受伤。根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成以下协议:

  一、_______________同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_______________元(大写:_______________元整)给_______________。

  二、今后出现其他问题,双方不在承担相应的责任。

  三、赔偿后,乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  当事人签字:_______________

  当事人签字:_______________

  _______________年_______________月_______________日

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