变更抚养权协议书(汇编15篇)
在社会发展不断提速的今天，越来越多地方需要用到协议，签订了协议就有了法律依靠。我们该怎么拟定协议呢？以下是小编收集整理的变更抚养权协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
变更抚养权协议书1
女方：__________ ， 族， _____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
男方：__________ ， 族， _____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
男女双方于 _____年 _____月 _____日办理结婚登记，婚后生有 ，于 _____年 _____月 _____日协议离婚，离婚协议中约定婚生子/女 由男方抚养，婚生子/女________由________方抚养。现双方经协商一致，就婚生子/女________的抚养权变更达成如下协议：__________
一、 双方共同约定婚生子/女________的抚养权归女方，并跟随________方生活。
二、 男方应于每月 _____日前支付婚生子/女当月抚养费 _____元，至其成年时止。
三、 双方约定，对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。
四、本协议签订后，一方不得干预另一方的生活，不得干涉对方恋爱及婚姻，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
五、如一方违反上述约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币 _____元(大写：__________ )，并承担相应的损害赔偿责任。
六、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
七、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
八、本协议生效后在执行中发生争议的，女男双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
九、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印)：__________
女方(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
_____年 _____月 _____日
变更抚养权协议书2
甲方(男方)：
身份证号：电话：
住所：
乙方(女方)：
身份证号：电话：
住所：
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、被抚养人__，女，现年11岁，协议离婚时由女方抚养，后于20__年10月9日经过变更由男方抚养至今。
现依据《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第五条之规定，十周岁以上未成年子女，愿随另一方生活，该方又有抚养能力的;本协议在尊重甲乙双方及被抚养人意见的前提下达成如下协议。
二、双方协商同意自20__年1月1日起，女儿瞿雯随女方生活，其抚养权归女方。
三、被抚养人瞿婧雯的抚养费及支付方式
1 、抚养费：从20__年1月1日起由男方每月付给女方456_元作女儿____的抚养费(直至满十八岁周岁)。依据(青海省20__年城镇居民人均消费性支出：10955.46元/年)。
2 、十八周岁后如考入大学所产生的教育费、医药费、生活费，由男、女方负责(由女方垫付后，凭实际产生的发票双方各承担一半)。
3 、男方应于每月的1 - 5日前将女儿的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
四、探视权
1 、男方对孩子享有探望权。
2 、探望时间及方式：暑假或寒假(在不影响女儿生活、学习的情况下)
3 、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
五、女儿从20__年至20__年12月31日一直由甲方抚养，产生抚养费10万元，已由甲方承担，再不追究乙方支付抚养费，但是如果乙方违反本协议约定或者将女儿送至甲方抚养，甲方不仅有权追偿20__年至20__年12月31日期间产生的10万抚养费，而且有权要求其支付后期的抚养及教育费。
六、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决,协商不成诉甲方法院解决。
七、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
八、本协议自双方签字后生效。
甲方：乙方：
日期：日期：
变更抚养权协议书3
甲方：________________
乙方：________________
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：_________________
一、被扶养人瞿某，女，现年11岁，协议离婚时由女方抚养，后于20____年10月9日经过变更由男方抚养至今。
现依据《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第五条之规定，十周岁以上未成年子女，愿随另一方生活，该方又有抚养能力的;本协议在尊重甲乙双方及被扶养人意见的前提下达成如下协议。
二、双方协商同意自20____年1月1日起，女儿瞿雯随女方生活，其抚养权归女方。
三、被扶养人瞿婧雯的抚养费及支付方式
1、抚养费：_________________从20____年1月1日起由男方每月付给女方456_元作女儿_瞿某_的抚养费(直至满十八岁周岁)。依据(青海省20____年城镇居民人均消费性支出：_________________10955.46元/年)。
2、十八周岁后如考入大学所产生的教育费、医药费、生活费，由男、女方负责(由女方垫付后，凭实际产生的发票双方各承担一半)。
3、男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
四、探视权
1、男方对孩子享有探望权。
2、探望时间及方式：_________________暑假或寒假(在不影响女儿生活、学习的情况下)
3、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
五、女儿从20____年至20____年12月31日一直由甲方抚养，产生抚养费10万元，已由甲方承担，再不追究乙方支付抚养费，但是如果乙方违反本协议约定或者将女儿送至甲方抚养费，甲方不仅有权追偿20____年至20____年12月31日期间产生的10万抚养费，而且有权要求其支付后期的抚养及教育费。
六、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决,协商不成诉甲方法院解决。
七、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
八、本协议自双方签字后生效。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
变更抚养权协议书4
甲方：(男/女方)
身份证号： 电话： 住所：
乙方：(女/男方)
身份证号： 电话： 住所：
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更孩子抚养权等相关事宜达成协议如下：
（一）被扶养人 ，男/女，现年 岁，原由男/女方抚养。
双方协商同意自 年 月 日起，儿子/女儿随女方生活，其抚养权归女/男方。
（二）被扶养人的抚养费及支付方式
1、抚养费： 从 _________ 年 _________ 月 _________ 日起由男/女方每月付给 _________ 方 _________ 元作儿子 _________ 的抚养费(直至满十八岁周岁)。
2、教育费、医药费、生活费，由 方负责(或由女方垫付后，双方各承担一半)。
3、男/女应于每月的 1 - 5 日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
（三）探视(望)权
1、男/女对孩子 享有探望权。
2、探望时间及方式：
3、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
（四）如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
（五）本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的`户口迁移手续。
（六）本协议自双方签字后生效。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
变更抚养权协议书5
甲方（男方）：
乙方（女方）
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议：
一、被抚养人xx，男，现年x周岁，原由女方xx抚养。
现双方协商同意孩子xx自x年x月x日起随男方xx生活，男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护，其抚养权归男方xx。
二、乙方xx不负担孩子的任何抚养费用。
三、关于探视权的规定
1、女方对孩子xx享有探望权。
2、探望时间及次数：女方每个星期至少可以探望孩子xx一次。
四、女方日后协助男方办理孩子xx的户口迁移手续。
五、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子健康成长的原则，互谅互让，协商解决。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
七、本协议自双方签字后生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
变更抚养权协议书6
甲方：_________(女方)
乙方：_________(男方)
甲、乙双方经_________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_________的抚养事宜达成协议如下：
一、女儿/儿子_________现年_________岁，归_________方抚养。
二、抚养费的确定
1.从_________年_________月_________日起由_________方每月付给_________方_________元作女儿/儿子_________的抚养费(直至十八岁)。
2._________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注：甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_________不愿读书为止)。
3._________十六岁后随父随母由自己选择。
三、女儿/儿子_________的医药费，在_________元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过_________元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。
四、_________年以前的教育费、医药费、生活费，均已由_________方负责，再不计算。
五、望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。
此协议一式贰份，甲、乙双方各一份，此协议签字生效。
甲方(签字)：_________乙方：(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
变更抚养权的条件
根据我国最高人民法院《关于审理离婚案件处理子女抚养问题的若干意见》第16条规定，一方要求变更子女抚养关系有下列情形之一的，应予支持：
1、与子女共同生活的一方因患严重疾病或因伤残无力继续抚养子女的;
2、与子女共同生活的一方不尽抚养义务或有虐待子女行为，或其与子女共同生活对子女身心健康确有不利影响的;
3、10周岁以上未成年子女，愿随另一方生活，该方又有抚养能力的;
4、有其他理由需要变更的。
变更抚养权协议书7
女方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。
男方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。
男女双方于_____年_____月_____日办理结婚登记，婚后生有两名女儿，于年9月2日协议离婚，离婚协议中约定婚生女何____、婚生女何雨橦均男方抚养。现双方经协商一致，就婚生女何____的抚养权变更达成如下协议：__________
一、双方共同约定婚生女何雨橦的抚养权归男方，并跟随男方生活;婚生女何____的抚养权归女方，并跟随女方生活。
二、双方无需向对方支付女儿的抚养费。
三、双方抚养孩子期间，另一方有权探望孩子，但应当提前通知对方。一方行使探望权时不得有破坏另一方及孩子正常生活的行为,且探视权必须以有利于子女学习、成长的方式来行使。
四、双方于_____年_____月_____日签订离婚协议中第二条关于子女抚养权、抚养费以及探视权的约定自本协议签订之日起无效，女方无需支付补偿款人民币__________________元(大写：__________拾万圆整)。
五、双方约定，对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。
六、本协议签订后，一方不得干预另一方的生活，不得干涉对方恋爱及婚姻，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
七、如一方违反上述约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币_____元(大写：__________)，并承担相应的损害赔偿责任。
八、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
九、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
十、本协议生效后在执行中发生争议的，女男双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
十一、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印)：__________女方(签字、捺印)：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
变更抚养权协议书8
甲方： （男方）
身份证号： 电话：
住所：
乙方： （女方）
身份证号： 电话：
住所：
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女 抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、被扶养人 ，男，现年 岁，原由男方抚养。
双方协商同意自 年 月 日起，儿子随女方生活，其抚养权归女方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1 、抚养费： 从 _________ 年 _________ 月 _________ 日起由男方每月付给 _________ 方 _________ 元作儿子 _________ 的抚养费（直至满十八岁周岁）
2 、教育费、医药费、生活费，由 方负责（或由女方垫付后，双方各承担一半）
3 、男方应于每月的 1 - 5 日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1 、男方对孩子 享有探望权。
2 、探望时间及方式：
3 、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方：
乙方：
变更抚养权起诉状范本
原告：________，女，_____年___月___日生，汉族，________市人，住址：_________________________，联系电话：________________。
被告：________，男，_____年___月___日生，汉族，________市人，住址：_________________________，联系电话：________________。
诉讼请求：
1、判令原被告婚生女儿_______由原告抚养。
2、被告每月支付小孩抚养费_______元。
事实与理由：
_____年___月___日，原、被告因感情不和，经_____________人民法院判决离婚。婚生女儿_______由被告抚养。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育，女儿_______亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展，无暇顾及小孩的生活与学习不说，甚至有酗酒恶习，每每回到家便对女儿进行打骂，对小孩的健康成长非常不利。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原告抚养，被告每月支付小孩________元生活费。变更抚养权后，原告能够保证被告的正常探望。
此致
____________人民法院
具状人：________
_____年___月___日
变更抚养权协议书9
男方：，男，一九xx年xx月xx日出生，现住广东省深圳市蛇口。
女方：，女，一九xx年xx月xx日出生，现住广东省深圳市蛇口。
男女双方于x年xx月结婚，x年x月xx日生一女孩，取名。双方于x年x月x日在深圳市南山区婚姻登记机关登记离婚，签订离婚协议书。婚生女孩由女方抚养，男方每月支付抚养费人民币x元。现因双方生活情况发生变化，双方就小孩抚养权问题达成如下协议：
婚生女孩从原来由女方抚养变更为由男方抚养。女方同意女儿随男方移民加拿大。
本协议经双方自愿签署，决不反悔。
男方：xx
女方：xx
x年xx月xx日
变更抚养权协议书10
甲方： (男方)
身份证号： 电话：
住所：
乙方： (女方)
身份证号： 电话：
住所：
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女 抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、被扶养人 ，男，现年 岁，原由男方抚养。
双方协商同意自 年 月 日起，儿子随女方生活，其抚养权归女方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1 、抚养费： 从 _________ 年 _________ 月 _________ 日起由男方每月付给 _________ 方 _________ 元作儿子 _________ 的抚养费(直至满十八岁周岁)。
2 、教育费、医药费、生活费，由 方负责(或由女方垫付后，双方各承担一半)。
3 、男方应于每月的 1 - 5 日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1 、男方对孩子 享有探望权。
2 、探望时间及方式：
3 、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
变更抚养权的条件
根据我国最高人民法院《关于审理离婚案件处理子女抚养问题的若干意见》第16条规定，一方要求变更子女抚养关系有下列情形之一的，应予支持：
1、与子女共同生活的一方因患严重疾病或因伤残无力继续抚养子女的;
2、与子女共同生活的一方不尽抚养义务或有虐待子女行为，或其与子女共同生活对子女身心健康确有不利影响的;
3、10周岁以上未成年子女，愿随另一方生活，该方又有抚养能力的;
4、有其他理由需要变更的。
变更抚养权协议书11
甲方(男方)：
身份证号：
住址：
乙方(女方)：
身份证号：
住址：
双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、女儿xx自xx年xx月xx日起由女方xx抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
二、被抚养人的抚养费及支付方式
1.男方xx则每年支付抚养费xx元，不承担具体抚养工作。
2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1.男方对孩子xx享有探望权。
2.探望时间及方式，没有抚养的一方每个月可以探望一次。
3.探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方：
乙方：
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
变更抚养权协议书12
抚养权变更协议书
甲方：***
乙方：***
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、被扶养人的基本情况
姓名：***，性别：女
现年**岁，虽甲乙双方《离婚协议》中约定抚养权归乙方，但自甲乙双方离婚之后，***一直跟随甲方生活。
双方协商同意自20xx年6月30日起，女儿依然随甲方生活，其抚养权归甲方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1、抚养费：从20xx年7月1日起由乙方每月付给甲方
元作女儿***的抚养费（直至女儿满十八岁周岁）。
2、大额（单次花费超过20xx元）的教育费、医药费以及其他费用，由双方各承担一半。
3、乙方应于每月的5日前将女儿的抚养费汇至甲方指定的银行帐号。（账户名：账号：，开户行：）
三、探视权
1、乙方对孩子享有探望权。
2、探望时间及方式：乙方每月可探望孩子一次，但不得影响甲方的正常生活，不得到甲方家中探望。
3、探望之前，必须先经与甲方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式三份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
六、若因本协议发生争议，双方协商解决，协商不成，向东营区人民法院提起诉讼。
七、本协议自双方签字后生效。
甲方：乙方：
年月日
变更抚养权协议书13
甲方（男方）：____身份证号：________
住址：________
乙方（女方）：____身份证号：________
住址：________
双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、女儿自______年____月____日起由女方抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
二、被抚养人的抚养费及支付方式
1.男方则每年支付抚养费__元，不承担具体抚养工作。
2．男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1．男方对孩子_____享有探望权。
2．探望时间及方式，没有抚养的一方每个月可以探望一次。
3．探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方：____乙方：____
______年____月____日______年____月____日
变更抚养权协议书14
甲方：______________________
身份证号：_________________
电话：______________________
住所：______________________
乙方：______________________
身份证号：_________________
电话：______________________
住所：______________________
甲、乙双方于________年________月________日协议离婚，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜，在平等、自愿的基础上，经充分的协商，达成协议如下：
一、被扶养人(基本信息)，原由男方抚养。双方协商同意自年月日起，儿子随女方生活，其抚养权归女方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1、抚养费：从_____________年______月______日起由男方每月付给_____________方_____________元作为孩子_____________的抚养费(直至满十八岁周岁)。
2、男方应于每月的1-5日前将抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1、男方对孩子享有探望权。
2、探望时间及方式：_________________。
3、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快，不得影响孩子的正常生活、学习。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
变更抚养权协议书15
男方：__________ ，___族， ________年 ________月 ________日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
女方：__________ ，___族， ________年 ________月 ________日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
男女双方于 ________年 ________月 ________日育有一个非婚生女，于 ________年 ________月 ________日分手，并约定非婚生女 由男方抚养。现双方经协商一致，就非婚生女 的抚养权变更达成如下协议：
一、 双方共同约定非婚生女 的抚养权归女方，并跟随 女方生活。
二、男方不用承担非婚生女 的抚养费用、教育费等任何费用。
三、双方约定，对非婚生女 在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由女方承担赔偿责任。
四、本协议签订后___________日内，女方应将非婚生女__________的户口迁入其名下，男方协助女方完成子女的迁户手续。
五、本协议签订后，一方不得干预另一方的生活，不得干涉对方恋爱及婚姻，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
六、如一方违反上述约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币 ________元(大写：__________ )，并承担相应的损害赔偿责任。
七、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
八、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
九、本协议生效后在执行中发生争议的，女男双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
十、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印)：__________ 女方(签字、捺印)：__________
________年 ________月 ________日 ________年 ________月 ________日
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