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工伤协议书

时间：2023-01-18 14:46:26 协议书我要投稿

工伤协议书【推荐】

　　在生活中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编整理的工伤协议书，希望能够帮助到大家。

工伤协议书【推荐】

工伤协议书1

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　甲方雇乙方于_______年_______月_______日修缮房屋,乙方发生伤害事故。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、护理费、生活费、营养费等各项费用共计______________元(大写：_________________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清。一年后乙方如果取钢针,甲方支付取钢针的'医疗费,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张任何赔偿费用的权利。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的,应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失。

　　3、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　4、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：___________________乙方：___________________

　　日期：___________________日期：___________________

工伤协议书2

　　甲方(用人单位)：_____

　　单位名称：_________

　　营业地主：__________

　　法定代表人：__________

　　乙方(劳动者)：_____

　　姓名:___________

　　身份证号：__________

　　住所地：__________

　　乙方于______年______月______日在工作过程中发生人身伤害事故。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：

　　一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，甲方已替乙方支付医疗费、护理费、交通费等计____________元，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间所发生的费用。

　　二、自本协议签订之日起______日内，甲方应向乙方支付人民币____________元，作为乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、抚养费等应由甲方支付的全部费用。

　　三、乙方收到上述第二条所规定的费用后，应当合理分配，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　四、自该协议签订之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方不得以任何理由主张对方履行与劳动合同有关的各项义务。

　　五、甲方违约责任：若甲方迟延向乙方支付上述第二条约定的.费用，则每迟延一日需向乙方支付该费用的万分之作为违约金。

　　六、乙方违约责任：若乙方领取甲方支付的上述第二条约定的费用后，又以此次受损害事宜为由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方第一条和第二条所述全部费用，并承担该全部费用的百分之作为违约金。

　　七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　八、本协议履行过程中产生的纠纷，由甲乙双方协商解决，协商不成，可向甲方所在地法院提起诉讼。

　　甲方：_____(盖章)

　　乙方：_____(签名)

　　见证人：_____(签名)

　　日期：__________年____________月____________日

工伤协议书3

　　甲：_____________________

　　身份证:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份证:______________________________

　　乙方于__________年_______月_____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________元(大写：____________)。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的'方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

工伤协议书4

　　协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)

　　协议人：xxx(以下简称乙方)

　　乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxx元整(小写)；

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的.各项权利；

　　五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日____年____月____日

工伤协议书5

　　甲方（死者儿子）：_________

　　代理人：_________

　　代表人（死者其他亲戚）：_________

　　乙方：_________

　　代理人：_________

　　兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥_________元（大写_________整）。

　　1、其中￥_________万元（大写_________整）由乙方以现金形式支付给甲方；

　　2、另￥ _________万元（大写_________整）现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用；如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥_________万元（大写_________整）的部分由甲方自行承担；如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付；同时，乙方负责_______年_________月_________日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

　　二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在______年_________月_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等；任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

　　三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于__________年__________月__________日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

　　五、甲方的`代表人作为的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

　　六、本协议自双方代表签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

　　甲方代表（签字）：_________乙方代表（签字）：_________

　　__________年_________月_________日

工伤协议书6

　　协议人：xxx厂（以下简称甲方）

　　协议人：x（以下简称乙方）

　　乙方于xxxx年被甲方聘为该厂工人。xxxx年xxxx月xxxx日xxxx，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。xxxx年xxxx月xxxx日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的.原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整（48000。00元）；

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

　　五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日

工伤协议书7

　　甲：_____________________

　　身份证:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份证:______________________________

　　甲方为项目施工方，乙方为项目施工工人，乙方在施工过程中遭受工伤，甲乙双经过友好协商，结合乙方自身状况、甲方的实际情况，在相互谅解、平等自愿的基础上，达成本协议：

　　一、甲乙双方根据国务院《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成本协议，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　二、乙方是甲方即施工方的施工人员，双方存在正常劳动关系，乙方于_________年______月_____日在项目工地受伤，现已经医院治疗，且甲方因乙方受伤事故，已经支付医疗费、生活费等费用元。

　　三、甲乙双方依据相关法律法规规定，甲方同意赔偿乙方共计人民币________元，现支付人民币_______元，乙方需在____日内配合甲方启动保险理赔程序;理赔款到达乙方银行账户(收款账号为：_____________________________)后，乙方需全额返还甲方后，甲方在______日内支付剩余赔偿款人民币__________元。

　　四、乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　五、甲乙双方承诺：

　　1、甲方作出如下陈述和保证：

　　(1)其是一家依法设立并有效存续的`有限责任公司;

　　(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方作出如下陈述和保证如下：

　　(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

　　(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

　　六、违约责任

　　如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使另一方遭受损失，则守约方有权要求予以赔偿。

　　七、保密条款

　　一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

工伤协议书8

　　甲方(用人单位)：_____

　　乙方(劳动者)：_____

　　甲、乙双方就乙方工伤补偿事宜，经平等协商后，可根据按国家劳动能力鉴定标准一级至三级的劳动能力丧失程度，自愿达成如下一致协议：

　　一、甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性护理费、安家补助费，一次性工伤医疗补助金，共计人民币_____元(大写：_____整)。

　　二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的'工资、奖金、补贴、加班费、经济补偿金均已支付。

　　三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关劳动关系产生的其它任何经济及法律责任。

　　四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后(包括入职后的社保费及住房公积金)不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

　　五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　日期：_______年_____月_____日

工伤协议书9

　　协议书编号：

　　兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工 _____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份证号码：_____，户籍地址：__________ ，籍贯：_____ 。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

　　20_____年月日_____ 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的`所有医疗、护理及其他相关费用。

　　20 年月_____日，_____ 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

　　第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用

　　第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____ 工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

　　第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

　　第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

　　第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

　　用人单位(甲方)：

　　代表： (签字) 签署日期：20 年月日

　　劳动者(乙方)： (签字) 签署日期：20 年月日

工伤协议书10

　　甲方：

　　1、___________，___________之子。

　　2、___________，___________之夫。身份证号码：___________。

　　3、____________，___________之母。

　　乙方：__有限责任公司

　　法定代表人：___________，职务：__。

　　丙方：___________，身份证号码：___________。

　　甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元；向甲方之____________、____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹万元，支付___________、____________部分赔偿金伍万元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金___________元。

　　三、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的'两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　四、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签字：___________

　　时间：

　　乙方签字盖章：___________

　　时间：

　　丙方签字：___________

　　时间：

工伤协议书11

　　当事人：（以下简称甲方）

　　地址：

　　当事人：（以下简称乙方）

　　地址：四川省三台县

　　事由：当事人（甲方）于20xx年5月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时，由于收拾工具卷扬机的捡线的.操作失误，被卷扬机从二楼拉跌到楼下，造成手和身体受伤，后被送市人民医院治疗，经过医院天的治疗，现当事人（乙方）及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿，离职回家治病，现经双方自愿达成如下协议：

　　一、（乙方）当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。

　　二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元（人民币捌仟圆正）。

　　三、乙方当事人在20xx年5月21日前的医疗费6231元、住院伙食补助费用420元、住院期间护理费400元、CT检查费2291.7元，共9342.7元，由甲方负责。

　　四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工，今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。

　　五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签名生效。

　　甲方：乙方：

　　在场家属：

　　年月日

工伤协议书12

　　协议人：_____厂(以下简称甲方)

　　协议人：___(以下简称乙方)

　　乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的'原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___元整(小写)；

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

　　五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　____年____月____日

工伤协议书13

　　当事人：_____(以下简称甲方)

　　地址：_____

　　当事人：_____(以下简称乙方)

　　地址：_____

　　事由：当事人(甲方)于_____年_____月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时，由于收拾工具卷扬机的捡线的操作失误，被卷扬机从二楼拉跌到楼下，造成手和身体受伤，后被送市人民医院治疗，经过医院_____天的治疗，现当事人(乙方)及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿，离职回家治病，现经双方自愿达成如下协议：

　　一、(乙方)当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。

　　二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的.人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元(人民币捌仟圆正)。

　　三、乙方当事人在20__年5月21日前的医疗费6231元、住院伙食补助费用420元、住院期间护理费400元、CT检查费2291.7元，共9342.7元，由甲方负责。

　　四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工，今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。

　　五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签名生效。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　_____年_____月_____日

工伤协议书14

　　甲方：_____

　　乙方：_____身份证号：_____

　　为了解决乙方工伤事宜，根据《仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

　　一、乙方被甲方聘为职工，_____年_____月_____日乙方在工作时因自己不慎受伤。

　　乙方经治疗现在已经花费住院费_____元、医院收据_____元、生活补助_____元、_____元、交通费_____元，共计_____元，上述款项已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

　　三、甲乙双方一致同意：什么时候领结婚证。

　　由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计_____元整；该款于本协议签订_____日内一次性付清。

　　交通事故。

　　四、乙方领取上述各项费用后，双方即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的`相应权利已经包含在第三项中。

　　五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

　　七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。

　　本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

　　本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　20__年_月_日