养老院养老协议书（通用12篇）
在当下社会，各种协议频频出现，签订协议能够较为有效的约束违约行为。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编整理的养老院养老协议书，希望对大家有所帮助。
养老院养老协议书 1
甲方（养老服务机构）：
法定代表人：
地址：
电话：
乙方（入住老人）姓名：
性别
家庭住址
丙方
姓名：
性别：
与乙方关系：
住址：
手机号：
鉴于：
1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；
2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；
3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。
4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。
为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。
第一条甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。
2、入住程序：
（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。
（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。
（3）自理能力测评
甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）：
①生活自理的老人（1200元/月）
②生活半自理的老人（1500元/月）
③生活完全不能自理的老人（2000元/月）。
第二条服务地点
1、甲方提供养老服务的地点为：矾山镇矾矿花圃五巷9号
第三条服务项目及质量标准
1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。
2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变
更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。
第四条收费
1、养老服务费用
（1）根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。
（2）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。
（3）上述养老服务费的支付时间为 。
第五条甲方的.权利、义务
1、甲方的权利
（1）按照本合同约定收取相关费用；
（2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；
（3）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；
（4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。
2、甲方的义务
（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；
（2）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；
（3）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；
（4）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；
（5）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。
第六条特别约定
1、出现疾病或事故等紧急事件的处理
（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120。
（2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。
2、特殊情形责任的负担
（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。
（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。
（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。
（4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。
3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任
第七条合同期限
经协商，确定本合同期限为 年（月），从 年 月 日起至 年 月 日止。
第八条生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。
甲方法定代表人（签字）：
日期：
乙方（签字、盖章或者按手印）：
日期：
丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。
（签字或者盖章）：
日期：
养老院养老协议书 2
甲方：姓名______，性别___，年龄____，身份证号码_____________________；
乙方：姓名______，性别___，年龄____，身份证号码_____________________。
甲、乙双方本着诚信合作，互惠互利，公平、公正、公开的原则，决定对原甲方经营的美容院实行股份合作经营，现定如下协议：
合股经营宗旨：精诚团结，共同发展；
合股经营项目和范围：__________________（工商营业执照登记的项目和范围）；
共同经营一家高档次的美容院，具体地址为：____________________________________；
店名为：___________________________，为保证双方合作的公平、公正，特达成以下协议：
一、合作期限
自______年___月___日至______年___月___日。在合作期内甲、乙双方必须承担所持店股权比例的各种法律、民事责任。甲乙双方应积极应对店的经营管理，协调内部关系。
合作期满，若一方主动退出，则本店的一切权益归另一方所有；若则双方都愿意继续经营此店,则双方无条件继续履行本协议规定，并续签协议或延长期限。
风险提示：
投资协议最重要的部分便是出资问题，因此一定要在协议中载明出资的方式，以此方式认缴的出资额是多少，确定该出资额所占的出资比例等。其中，最为重要的是，出资实际缴付的时间确定。实践中不乏有投资人在签订出资协议后，因各种原因而迟迟不予缴付出资，从而导致整个合作项目进程延缓。若未在协议中对此约定，或使迟延履行出资义务人逃脱责任。
二、店实际总投资为人民币______元整。甲方出资人民币______元整，占股权___%；乙方出资人民币______整，占股权___%。
双方出资期间：签订协议后3天内50%到位，装修过半100%到位。
三、由甲乙方全权负责店的前期装修、启动、正常营业等日常经营管理，甲乙双方共同制订店铺正常营业的总投资预算方案、结算清单。
四、甲、乙双方都不得违反双方认可的规章制度，甲乙双方共同研究制定经营管理的规章制度，任何一方违反制度造成一定后果的，应赔偿对方产生的一切损失。
风险提示：
在盈余分配问题上，投资人通常不会忽略，但对于投资项目给第三人造成损失的赔偿责任分担上，投资人往往会出现疏漏。虽然各投资人对外承担责任的范围和内容是一致的，但对投资人内部责任分担以及追偿问题很大程度上是依据协议/约定确定的。若因约定不明，会使得无过错投资人要与过错投资人共同承担责任，甚至数倍于有过错投资人。
五、分红方法
双方按持股比例一月一分，个人承担的税金由个人自己申报交纳。
风险提示：为避免发生潜在风险，合同各方将违约责任条款作出明确约定，就会使签约人谨慎签约，全面系统的估计自己的履约能力，防止签约人故意违约，提高签约人履行合同的自觉性，并在履约过程中积极按合同约定履行义务，使合同风险消弭于签约阶段。
其次，合同中，许多当事人常约定“因违约造成对方损失的，应当承担赔偿责任”，但确忽略对具体违约金的确定，而在后续纠纷争议中，守约方又对损失的大小无法确切举证，而造成无法弥补全部损失，因此在设置违约责任条款时应当多费些心思。
六、违约处理
违约一方的股权归另一方所有，股金不予退还，并赔偿产生的一切损失。
七、若经营亏损，甲、乙双方均须根据投资比例承担亏损额，及时把亏损补上。
若任何一方出现连续3个月不把亏损额补上，则不补偿亏损额的一方的股权作自动放弃，归另一方所有，同时必须承担相应股权比例的债务。
若连续亏损3个月以上，则甲方应承担相应的管理责任，乙方有权享有与甲方同等权力参与本店的日常管理。
八、合作期内如遇市政动迁或人力不可抗拒的自然灾害等需中止合作的.情况，若获得外界补偿、赔偿的，甲、乙双方按股份比例分配获得的补偿金、赔偿款等。合作期间，若在双方同意的条件下发生本店转让的情况，则转让费按出资比例分配。
九、甲、乙双方对店铺财务共同协商，任何一方都具有财务监督权。双方共同协商决定店铺的管理制度，薪酬制度、业务经营方式，利润分配等。
十、禁止行为
（一）未经全体合伙人同意，禁止任何合伙人私自以合伙名义进行业务活动。如其业务获得利益，归合伙人共同所有，造成的损失按实际损失进行赔偿。
（二）禁止合伙人参与经营与本合伙竞争的业务。
（三）除合伙协议另有约定或者经全体合伙人同意外，合伙人不得同本合伙进行交易。
（四）合伙人不得从事损害本合伙利益的活动。
（五）禁止私自挪用、转借、转让美容院的店面，货物及流动资金。
十一、本协议未尽事项，由甲、乙双方协商解决；如不能协商解决，则争议任何一方均可将争议事项，提交_________仲裁委员会仲裁，并按_________仲裁委员会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。。
十二、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份；本协议经甲、乙双方签字后生效。
甲方：____
______年___月___日
乙方：____
______年___月___日
养老院养老协议书 3
承租方（以下简称甲方）:
法人代表：
电 话：
邮编：
地 址：
租赁方（以下简称乙方）：
法人代表：
电 话：
邮编：
地 址：
一、
经甲、乙双方友好协商，本着平等、互利的原则，达成如下共识：
乙方愿意向甲方提供理疗科设备出租业务，同时有责任向甲方提供租赁设备之外的免费技术支持、维护等软性服务，务必让甲方有一个良好的使用环境，配合甲方于租赁期内的一切可能的使用和操作时的帮助。
二、租用设备清单:
(应包括设备名称、指标、单位、数量、单价、总价等)
三、租用期限及费用:
四、权利与义务：
（1）乙方保证向甲方提供如上表所示的`配套机器,并且保证所有器材运行良好；
（2）乙方应按照甲方的要求，对租赁的设备进行安装和调试，并根据甲方的要求，培训甲方指定的设备使用人员；
（3）在租赁的使用过程当中，甲方应派专人对机器进行使用和维护。甲方务必爱护仪器设备，妥善保管，小心使用，切勿野蛮操作，粗鲁对待；更不可私自拆卸（凭易碎纸标签判断），否则如有损坏或机身表面严重损伤者，按维修价格或复原所需费用收取赔偿费；
（4）因设备质量原因造成医疗纠纷或医疗事故，乙方承担一切责任；由于甲方使用、保管不当造成医疗损害而致纠纷或医疗事故的，甲方承担一切责任；责任的认定，以卫生行政主管部门或法院的认定标准为准；
（5）合同期满，甲方享有对设备的优先租赁权。
五．结算方式；
（具体结算办法，滞纳金的产生）
以上条款如有未尽事宜，双方可协商解决。对合同条款发生争议的，双方可协商解决或向人民法院起诉。
本协议书一式两份。承租方、租赁方各持一份，本协议书由双方代表签字盖章后即可生效。
承租方
租赁方：
（签名）（签名）
（盖章）（盖章）
年 月 日
年 月 日
养老院养老协议书 4
甲方：
代表：
地址：
电话：
乙方：
代表：
地址：
电话：
为进一步完善居家养老服务体系，不断适应和满足辖区老年人的服务需求，甲方委托乙方对养老管理服务中心进行网络运营管理。双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，依据《中华人民共和国合同法》的相关规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。
第一条：合作内容
1、甲方委托乙方运营管理的养老管理服务中心为：______。
2、名称：_________养老服务中心。
3、地址：_______________。
第二条：合作期限
自______年______月______日起至______年______月______日止。
第三条：甲方的权利和义务
1、甲方有权监督乙方在互联网运营下对养老院设施设备管理、财务等管理中遵守法律、法规，防止出现变相不正当运营等行为。若因乙方违悖法律法规行为可能造成甲方在行政、经济上的责任，甲方有权向乙方提出书面限期整改意见，乙方应当按照书面意见进行整改。若乙方收到甲方书面意见_______个月内不能改正，甲方有权终止协议。
2、甲方有责任协调社区居委会协助配合乙方在养老管理服务中心平台上开展各项运营相关工作。
3、甲方应配合乙方，为乙方在网络平台建设上提供素材和资料。
4、甲方需按时支付乙方网络运营费。
第四条：乙方的权利和义务
1、乙方依据实际情况为甲方搭建养老院网络运营平台，并提供相应的运营团队支持，保证其正常运行。
2、乙方依据养老院资料中的数据进行网络数据库建设。
3、乙方应在网络平台上为养老院进行公益宣传和活动告知的等。
4、合作期间乙方具有对养老管理服务中心实地考察。
5、乙方应当为养老院建立服务对象个人信息情况档案，各项服务资料完善，并做好甲方提出的相关统计数据的整理备案工作。
第五条：报酬
自甲乙双方合作开始后甲方应每年支付乙方网络运营管理费用_______万元。
第六条：违约责任
1、甲方违反本协议约定干扰乙方进行网络运营管理，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
2、乙方如违反本协议约定，甲方有权要求乙方采取整改、赔偿等措施，甲方也有权终止本协议的继续履行。
第七条：争议处理
1、本协议的'未尽事宜，通过双方友好协商处理。需签订补充协议的，补充协议与本协议具备同等法律效力。
2、本协议履行中发生的争议，通过双方友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向________人民法院提起诉讼。
第八条：其他
1、本协议一式______份，甲、乙双方各持______份，均具备同等法律效力。
2、本协议经双方代表签字、盖章后生效。
3、本协议期满后，若双方均有继续合作的意愿，双方需另行签订新协议。
甲方（签章）：
代表人（签字）：
______年______月______日
乙方（签章）：
代表人（签字）：
______年______月______日
养老院养老协议书 5
甲方（养老院）：____________________
法定代表人：________________________
住所地：____________________________
电话：______________________________
乙方（入住老人）
姓名：______________________________
年龄：______________________________
性别________________________________
身份证号：__________________________
原单位：____________________________
丙方（亲属或本市担保人）
亲属姓名：__________________________
与入住人的关系：____________________
工作单位：__________________________
身份证号：__________________________
住所地：____________________________
联系电话：__________________________
担保人姓名：________________________
协议总则
一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
二、各方签约表明：
甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。
三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
三、情形变迁时，得订立补充协议。
任何一方认为有必要，可订立补充条款。
协议分则
甲方的基本权利和义务
一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的.应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；
二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；
三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。
四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。
五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。
乙方的基本权利和义务
一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。
二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。
三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同；
五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。
丙方义务
一、丙方应保证至少 星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金______元。
二、丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。
三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。
五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。
三方安全义务
一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；
二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；
三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；
四、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
1．在房间内保管贵重物品；
2．会见可能有纠纷的客人；
3．认为自身安全受到他人威胁；
4．对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；
5．服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；
6．对于某种器材或设备的使用方法不明；
六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。
七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意；
八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；
九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；
十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任；
十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。
十二、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。
十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。
服务费用
乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：________________________。
一、乙方需向甲方支付如下固定费用：
1．床位费每月 ______元。
2．伙食费每月 ______元。
3．冬季取暖费每月 ______元。
5．交纳押金 ______元。
6．电费（指自带家用电器并经同意者），根据家电功率核定每月的收费。
7．其他约定的服务收费计 ______元。
8．每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。
二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；
三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；
四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；
五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；
六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：
1．医疗费用；
2．丧葬费用；
3．违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失；
七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。
协议附则
单方协议解除
一、以下情况下甲方可解除协议：
1．甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；
2．乙方患传染博?精神病；
3．乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉；
4．乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；
5．乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；
6．乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。
二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；
三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；
四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；
五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；
六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。
违约责任
除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_________________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。
解决争议的办法
各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
其他条款
一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；
二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。
补充条款
（不足可附页）
甲方：（盖章）___________________
法定代表人：_____________________
委托人：_________________________
乙方：（签名）___________________
姓名：___________________________
丙方：（亲属签名）_______________
亲属姓名：_______________________
担保人姓名（签名）：_____________
签订时间：_______________________
养老院养老协议书 6
甲方：乡镇（街道）人民政府（以下简称甲方）
乙方：敬老院（以下简称乙方）
丙方：院民（以下简称丙方）
丁方：村（居）民委员会（以下简称丁方）
根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定，为切实做好五保供养工作，维护五保供养、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁四方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：
一、甲方的权利和义务
1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究，加强敬老院建设，增添必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作，确保集中供养五保对象入住安全；
2、按照农村五保供养政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供养专帐，按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目；
3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制，与丁方建立五保供养、托养联系制度；
4、处理敬老院管理、建设中的有关问题；
5、按照规定配备敬老院管理服务人员。
二、乙方的权利和义务
1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、洁净；
2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。积极发展院办经济，不断提高供养人员的生活水平；
3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供养；
4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期间患重大疾病，应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，协助丁方为丙方办理相关手续。
6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。
①上级下拨的五保供养金；
②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。
7、为保证院民有购买日用品的能力，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。
8、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。
三、丙方的权利和义务
1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由；
2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有；
3、遵守院内各项管理制度，外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律，服从管理，积极参加敬老院组织的义务劳动；
4、讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共道德。讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。讲究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大小便，共同维护居住环境；
5、维护集体荣誉，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产，不得损坏公共财物；
6、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负；
7、未经乙方同意，不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自生火煮饭和取暖；
8、在院生活时，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活动造成的`任何意外事故或伤亡，乙方概不负责，一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排，生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。
9、在外欠款自行承担。
10、去逝后决定由处理后事。
四、丁方的权利和义务
1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人；
2、丙方去逝后，必须实行火化。一旦接到乙方通知后，应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事，其费用由亲属承担。
3、对不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养；
4、丙方去逝后，如有现金或银行存款，应用于丧葬费用，剩余部分，则归敬老院所有；
5、协助做好入住五保对象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。
6、同意丙方去逝后由安葬，并承担相应费用。
四、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，享有同等的法律效力。
五、本协议经甲、乙、丙、丁四方自签定之日起生效。
甲方：乡镇（街道）人民政府（盖章）
20________年___月______日
乙方：敬老院（盖章）
20________年___月______日
丙方：院民签字（捺印）
20________年___月______日
丁方：村（居）委会（盖章）
20________年___月______日
养老院养老协议书 7
合同编号
签约地点
签约时间
协议订立方：
甲方：____________托老院（简称甲方）
法定代表人：
地址：
联系电话：
乙方：入住老人（简称乙方）：姓名： 年龄： 性别： 身体状况：
身份证号： 生活来源： 原工作单位：
丙方：入住人员家属或本市担保人（简称丙方）
亲属（担保人）姓名： 与入住老人关系： 身份证：
工作单位： 常住地址：
常用电话： 紧急电话：
为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务。现甲方同意乙方入住磐石市夕阳红托老院，为明确三方的权利和义务，互相配合，经三方自愿协商，特订立如下条款，共同遵守。
一、月收费标准及结算方法
入住费用为每月 元整（人民币），包括床位费、伙食费和护理费。按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内。
结算方法为每半年交费一次。即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用，以现金或打卡形式均可。
入住时间按天计算，如有病事假超过5天按每天每人返还7元伙食费。床位费、护理费不予退还。特殊情况另行协商。
二、甲、乙、丙三方的权利和义务
（一）甲方的权利和义务
1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求，为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务，并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活。
2、乙方入住时，甲方免费为乙方进行身体体检，建立健康档案。根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级，并按规定的收费标准收取费用（护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整）。
3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时，甲方直接为乙方提供住院等医疗服务，并不再收取医药费。
4、乙方入住后，甲方发现并确认乙方（或丙方）所述乙方的病情严重不符，或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时，甲方有权单方终止协议的进行。如乙方隐瞒上述病情，所发生的一切后果，均有乙方及丙方负责。丙方接到甲方通知后应立即为乙方办理退院和结算手续，最迟不超过三天，如丙方接到通知后超过三天仍未为乙方办理退房手续，甲方可将乙方送至丙方并扣除所需费用。
5、乙方病情加重，甲方认为需要转院治疗时，乙方（或丙方）应积极配合，因配合不及时耽误乙方治疗，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承担。
6、如乙方或丙方不能按时交纳有关费用，甲方在经多次催促无效的情况下，甲方有权单方终止协议的.执行，并不再承担对乙方的护理义务。
7、如乙方入住后不服从甲方规章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡觉时从床上摔下，丙方确认乙方能自理的老人在房间、楼梯、走廊、厕所、浴池等地方摔伤，或外出病事假造成走失伤亡等，后果均由乙方（或丙方）负责。
8、由乙方原因造成甲方及他人人身伤害（如殴打工作人员，殴打其他入住老人）和财产损失，乙方承担全部责任，同时，丙方承担由此造成的经济连带清偿责任。
（二）乙方的权利和义务
1、遵守甲方的各项规章制度，服从甲方管理。
2、如实反映入院前所患病症及病情，并提供相应的诊断及治疗资料，不得隐瞒病情。
3、按期交纳所需的费用。逾期（三天）不交者，按乙方自动离院处理，甲方不再提供任何服务。
4、乙方不得携带现金及贵重物品，否则若有遗失，甲方概不负责。
5、乙方入住后因病接受甲方住院等医疗服务时，应按甲方规定范围进行（具体见免费医疗范围）。
6、凡因护理等级改变而调整收费标准时，应以甲方等级收费规定为准，乙方或丙方应及时支付。
7、因乙方原因导致甲方财产损失的，乙方应予以赔偿，丙方应代为赔偿。
（三）丙方的权利和义务
1、丙方在乙方入院前，应如实向甲方提供乙方的身体情况的病历及有关体检单。
2、乙方在入院期间，经诊断患有传染病、精神分裂症、慢性病反复加重、危及生命等不适宜集体居住的疾病时，丙方应及时领回。
3、丙方在接到甲方关于乙方突发疾病或病情严重的通知时，应及时将乙方送上级医院治疗，因丙方耽误时间而导致乙方死亡的，由丙方负责。
4、丙方在乙方没有经济能力或其他原因不能交纳入住费用时，要负责乙方入住的全部费用。
5、乙方故逝后，丙方应及时处理善后事宜。
6、丙方作为乙方的监护人，有权利监督甲方履行义务。如甲方不能按国家规定的行业标准为入住人员提供服务，丙方有权利向有关部门投诉。
7、乙方的权利义务可由丙方代签。
三、事件处理原则
（一）对于乙方自备携带的日常医用药品及保健品，需报经甲方管理人员同意后方可服用。未经批准擅自服药的，造成的一切后果由乙方承担。
（二）生活完全不能自理，意识障碍以及长期卧床不起的老人，其家属及老人必须理解并配合院方所采取的各种防护措施，以防止老人误服药、坠床、电击伤、烫伤、器械伤、溺水甚至自杀等意外事件发生，否则后果自负。
（三）生活能半自理和自理意识清醒的老人，因个人原因摔伤，坠床、自服过量药、烫伤、电击伤、器械伤、溺水、斗殴甚至自杀的意外事件，责任由当事人负责。
（四）入住老人原则上不准使用个人电器。如确要使用磁疗器、按摩椅、电热毯等均按用电量另收费用，且丙方必须证实老人是否有自行使用以上电器的能力。如因此发生的电伤害，电起火，等事故责任均由乙方(或丙方)承担，由此造成的经济赔偿由丙方赔偿。
（五）乙方未经批准，自行擅离外出造成的走失、摔伤、意外车祸、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何异议和无理要求，甲方不负任何责任。
四、特殊待遇及特殊约定：
（一）乙方的身体状况，科学确定护理等级，根据护理分配居住楼层和房间，护理等级和房间不同收费标准不同，如乙方因身体健康状况或经济等原因，自行要求入住指定楼层和房间的，应在本条款的最后特殊注明，注明后视为自动接受哪个楼层对应的护理服务等级，由此因乙方自身原因导致的一切后果，由乙方自行承担。
特殊注明：乙方要求入住 楼 房间，本人签名
（二）乙方入住后，必须团结室友，不得因个性、生活习惯、个人喜好等原因排斥他人，影响团结，也不得因上述原因对本院提任何无理要求。确须因团结因素更换房间或床位，由院方合理调配。如院方无法满足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返还剩余费用。
（三）其他特殊情况另签特殊护理协议。
五、违约责任
（一）乙方违约视为丙方违约，其他违约责任由丙方负责。
（二）乙方违反协议二条（二）项中的义务视为违约。
（三）丙方违反协议二条（三）项中的义务视为违约。
其中：
1、违反（三）项中2款情形“丙方及时领回”，应双倍承担延期领回产生的各项费用（含期间产生治疗费用），因延期领回发生死亡事件等后果，由丙方自负全责。
2、违反（三）项中3款情形，出现甲方无法联系或无法通知丙方情况（包括紧急电话无法接通），甲方已采取适当合理的急救和治疗等措施所产生费用，应由丙方负责。
3、违反（三）项中4款情形，如丙方延期7日交付费用，则应额外承担应交费用的30%滞纳金。如拒绝承担全部费用，立即无条件将乙方领回。
4、违反（三）项中4款情形，如丙方不及时处理善后或恶意挟尸要挟勒索，则甲方有权申报公安等有关部门后按正常风俗习惯安葬死者，所产生的一切费用，由丙方一次性双倍补偿。
（四）乙方入住服务期满或中途无力支付费用或拒绝支付费用，且丙方拒绝将乙方领回，经甲方三次通知仍未果，视为丙方恶意滞留乙方在甲方处，丙方应双倍承担滞留期间费用。
（五）甲方未按国家标准尽职服务，出现恶意、故意侵害乙方行为，应承担违约责任。
六、甲方免责条款
（一）如遇乙方突发疾病或突发意外事件，甲方无法联系或通知不到丙方或丙方紧急电话未开通，甲方根据病情及事件情况采取合理必要并符合常规，常理的措施情况后，乙方依然死亡的，甲方免责。
（二）护理服务期间或入住期间，发生自杀或自然死亡的，甲方免责。
（三）因突发疾病、吸食不当，经抢救无效的，甲方免责。
（四）私自外出或请假未按时归院或超出本院以外的，发生意外伤害事件或死亡的，甲方免责。
七、协议未尽事宜，另行协商解决。协商不成，可通过法律渠道解决。
八、此协议一式三份，经三方签字盖章之日起生效（特别提醒丙方需反复阅读此协议后签字），甲、乙、丙三方各执一份。
九、此协议附有附件两份，是本协议有效组成部分与本协议具有同等效力。
十、如乙方属于无民事行为能力或无能力签字、阅读、理解本协议，丙方签字视为乙方真实意思表示。
甲方：_____________________托老院
代表签字：
乙方签字：
丙方签字：
20________年___月______日
养老院养老协议书 8
甲方：联系电话：
地址：
乙方： 联系电话：
地址：
为了更好的满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心。楚雄海亚医院与________养老院共同 “服务，友爱，互助，进步”的精神，探索医养结合模式，建立以养老机构为依托，以老龄人群为服务对象，以医院为服务载体，专业医师和护理团队为基础的'“为老服务”网络。为维护甲乙双方的合法权益，经双方协商，共同达成协议，并共同守约执行。
双方合作后，医院将为敬老院中所有老年人建立健康档案，摸清老人的健康状况，全面监测、分析、评估老人的健康数据，及时为有健康问题的老人进行指导、咨询和危险因素干预，制定针对性的综合诊疗方案。
一、甲方义务
（1）为乙方提供服务相关医疗场地及悬挂医院标示区域。
（2）为乙方提供老人相关医疗等资料，以便乙方更好的进行医疗。
二、乙方权利
（1）需要甲方提供老人生活医疗等相关资料。
若乙方临时因紧急情况无法安排相关工作，甲方应于以理解。
三、乙方义务
（1）协助甲方做好相关工作，服务老人。
（2）听从甲方的合理安排。
（3）该院还将专设医生每周定期到老院进行巡诊，同时为老人提供医疗，保健，心里疏导，临终关怀等服务。
（4）如果遇到老人的病情比较严重，专业性比较强，医院将指派相关科室的专家到敬老院出诊。如果敬老院的老人出现突发疾病，特别是危、重症，医院将为老人开通绿色通道，接老人入院治疗，先治疗后结算。
（5）医院在义诊保健服务范围内不收取酬劳。
（6）经医院治疗好转或痊愈的老人送回养老院。
四、情形变迁时，任何一方认为有必要，经双方协商同意可订立补充条款。
五、协议签订后，双方必须履行相关责任及义务。
甲方： 乙方：
代表： 代表：
年 月 日 年 月 日
养老院养老协议书 9
为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。
一、三方协议主体
甲方（养老服务机构）：
法定代表人：_______
地址：_______
电话：_______
乙方_______（入住老人）
姓名：_______
性别：_______
出生年月：_______
身份证号：_______ 家庭住址：_______
丙方（入住老人的法定赡养义务人、亲属、原单位或其他担任入住老人担保人的'单位或个人）：_______
姓名（法人名称）：_______
身份证号（机构编号）：_______
与乙方关系：_______
地 址：_______
电话：_______
手机号：_______
二、协议内容
1、甲方是依法成立的家政服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理、精神支持服务等一系列养老服务；
2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的合家乐家政服务公司，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；
3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长；
4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。
5、乙方进院后，甲方提供吃、住、洗衣服等生活服务。甲方会照顾好老人的生活活动，让其舒心过日子。乙方当团结院民，服从管理，不打架、吵架，情节严重者甲方有权对其退回。
6、乙方在入院时，需要说明有无病史。如乙方入院期间生病，需进行治疗，其中涉及的治疗费、护理费等开销需乙方支付，乙方无法支付的由丙方承担无限连带责任。甲方有义务将乙方的健康情况通知丙方。
7、乙方不得私自外出，外出需请假。如外出不请假者出现意外，甲方不负任何责任。
8、乙方进院应提供医院的体检证明和身份证件。如乙方正常死亡，丙方应无条件带走。后事与甲方无关。
9、乙方在每月16号之前付清次月生活费、护理费等一切费用共计 _______元。若乙方不能承担，丙方需要负无限连带责任。对于乙方未按照合同所定时间入住期间，甲方按照日均费用的一半进行退换。
10、乙方入住期间为：至 _______。若期限届满，需要继续入住，可以续签协议。
10、本协议自三方共同签字之日起生效，对各方均具有约束力。
附：乙方入住续签期间：
1、至_______ 。
2、至_______ 。
3、至 _______。
以上协议如乙方、丙方无意见将按此协议进行。
甲方：_______
乙方：_______
丙方：___年___月__日
养老院养老协议书 10
老年人入院须由本人提出申请，由老人家属或所在单位护送，并签订如下协议：
一、入院应预交医疗押金1000元及3个月生活管理费。
二、已经填写“养老院入住申请表”；已经按照“养老院入住须知”提供老人相关材料；同意“养老院入院老人管理制度”
三、根据“养老院服务等级分类表”确定老人服务等级为级。
四、外出请假，私自外出，或食用院外食品，发生事故等，后果自负。
五、老人患病需要检查、住院者，由家属接回检查、住院治疗。
六、老人在院期间，楼内、院内跌倒发生骨折或者突然死亡（猝死、突发性心脏病、脑溢血及其他无法预料的原因）院方应及时通知家属，由家属负责解决，除此以外，院方不承担其他任何责任。老人在院期间，因病死亡，后事料理由家属负责。
入院老人签字：
送养人签字：
养老院
_______年_______月_______日
养老院养老协议书 11
甲方：_____________医院
乙方：_____________养老院
风险提示：
合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。
本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。
为推进本市养老服务业改革进程，提高养老服务质量，甲、乙双方本着自愿、平等、合理、合法、守信原则，签订如下协议：
第一条、合作时间
协议自签订之日起有效期______年，至______年______月______日止。因不可抗力或双方不可控制事件、无法预见事件导致不能履行职责，协议自然终止。
第二条、合作项目
1、项目名称：________________________________。
2、项目经营范围：________________________________。
3、项目经营地址：________________________________。
风险提示：
应明确约定合作方式，尤其涉及到资金、技术、劳务等不同投入方式的。同时，应明确各自的权益份额，否则很容易在项目实际经营过程中就责任承担、盈亏分担等产生纠纷。
第三条、合作方式
甲方出劳务，占股_____%；乙方出资人民币________元，占股______%。
风险提示：
应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。
再次温馨提示：因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。
第四条、甲方义务
1、保障120绿色通道24小时畅通，免费接养老院患者至我院就诊。
2、养老院患者在本院住院期间，适用我院对“享受民政救助人群”的`优惠政策。
3、养老院患者门诊就诊结束或出院时，无特殊情况，由甲方安排车辆将患者免费送回。
4、依据乙方需求为养老院患者提供出诊服务，免收120车费。
5、依据乙方需求为养老院患者提供转诊服务，免收本院至养老院路段120车费。
6、建立健康档案，开展慢病综合干预。每年为建档人员提供免费体检。
7、为养老院提供医疗咨询服务。
8、依据养老院患者的病情，合理进行分诊。
第五条、乙方义务
1、协助民政部门按时结清医疗费用。
2、为甲方的义诊、义检提供必要的场地，做好前期准备工作。
3、在甲方的指导下对敬老院患者进行日常护理、康复训练、使患者遵嘱服药。
4、遵循分层转诊的原则，以本院为首诊医院。
5、积极配合甲方开展定点医疗服务。
6、本协议生效期间，乙方不得再与第三方签订医疗服务协议。
风险提示：
合同的约定虽然细致，但无法保证合作方不违约。因此，必须明确约定违约条款，一旦一方违约，另一方则能够以此作为追偿依据。
第六条、合作保障措施
1、在合作期内，项目合作双方中任一方未经其对方协商认可擅自退出该合作项目，违约方同时赔偿被侵害方的投入损失及其他合作期内应得收益。
2、合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。
第七条、其他
1、如果某条文与当时的政策法规相悖，可以在本协议的附加协议中予以更改和修正，该条文不影响整个协议效力。
2、本协议的效力、履行、解释、终止，由双方协商解决。
3、协议签署期间发生的医疗纠纷应按法律法规解决。
4、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，__________卫生和计划生育委员会存档一份，拥有同等法律效力。
甲方：____
委托人：____
签约日期：________年_______月_______日
乙方：____
委托人：____
签约日期：________年_______月_______日
养老院养老协议书 12
甲方：_____________医院
乙方：_____________养老院
为推进本市养老服务业改革进程，提高养老服务质量，甲、乙双方本着自愿、平等、合理、合法、守信原则，签订如下协议：
第一条 合作时间
协议自签订之日起有效期______年，至______年______月______日止。因不可抗力或双方不可控制事件、无法预见事件导致不能履行职责，协议自然终止。
第二条 合作项目
1、项目名称：________________________________。
2、项目经营范围：________________________________。
3、项目经营地址：________________________________。
第三条 合作方式
甲方出劳务，占股_____%；乙方出资人民币________元，占股______%。
第四条 甲方义务
1、保障120绿色通道24小时畅通，免费接养老院患者至我院就诊。
2、养老院患者在本院住院期间，适用我院对“享受民政救助人群”的优惠政策。
3、养老院患者门诊就诊结束或出院时，无特殊情况，由甲方安排车辆将患者免费送回。
4、依据乙方需求为养老院患者提供出诊服务，免收120车费。
5、依据乙方需求为养老院患者提供转诊服务，免收本院至养老院路段120车费。
6、建立健康档案，开展慢病综合干预。每年为建档人员提供免费体检。
7、为养老院提供医疗咨询服务。
8、依据养老院患者的病情，合理进行分诊。
第五条 乙方义务
1、协助民政部门按时结清医疗费用。
2、为甲方的义诊、义检提供必要的.场地，做好前期准备工作。
3、在甲方的指导下对敬老院患者进行日常护理、康复训练、使患者遵嘱服药。
4、遵循分层转诊的原则，以本院为首诊医院。
5、积极配合甲方开展定点医疗服务。
6、本协议生效期间，乙方不得再与第三方签订医疗服务协议。
第六条 合作保障措施
1、在合作期内，项目合作双方中任一方未经其对方协商认可擅自退出该合作项目，违约方同时赔偿被侵害方的投入损失及其他合作期内应得收益。
2、合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。
第七条 其他
1、如果某条文与当时的政策法规相悖，可以在本协议的附加协议中予以更改和修正，该条文不影响整个协议效力。
2、本协议的效力、履行、解释、终止，由双方协商解决。
3、协议签署期间发生的医疗纠纷应按法律法规解决。
4、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，__________卫生和计划生育委员会存档一份，拥有同等法律效力。
甲方：
委托人：
签约日期：________年_______月_______日
乙方：
委托人：
签约日期：________年_______月_______日
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