和解协议书

时间:2023-02-17 15:19:59 协议书 我要投稿

有关和解协议书(15篇)

  在发展不断提速的社会中,需要使用协议的场合越来越多,签订协议能够保证双方合作愉快。那么写协议真的很难吗?下面是小编为大家整理的有关和解协议书,欢迎大家分享。

有关和解协议书(15篇)

有关和解协议书1

  乙方: 身份证号: 乙方儿子: 身份证号: 乙方儿媳: 身份证号:

  乙方于 年5月3日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致" 右侧股骨下段骨折"。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥620 .00)元,于 年七月十九日打入乙方农村信用社账户。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(¥25000.00)元(出院时退回8666.71元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的.赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金 3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

  甲 方: (签 名) 乙方: (签 名)

  滑石乡调解委员会: (盖 章) (签 名)

  岩脚村村民调解委员会: (盖 章) (签 名)

  签订日期: 年 月 日

有关和解协议书2

  甲方: ,性别 ,民族 ,身份证号码 ,联系

  电话:

  乙方: ,性别 ,民族 ,身份证号码 ,

  联系电话:

  年 月 日 点 分,甲方乙方在 路发生交通事故,甲方驾驶的 车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒,致使乙方人身受损。在交警和保险公司出面处理后,甲方送乙方到医院住院治疗,甲方积极配合交警部门的处理工作,全力承担乙方的.住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复,在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方扣除前期支付的部分医疗费用(计:元人民币)外,另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计 元人民币。乙方不支付任何费用。

  二、甲方与保险公司进行理赔期间,乙方积极配合甲方出具相关证明。

  三、甲、乙方已经解决了全部的事故责任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

有关和解协议书3

  甲方:刘A,男,汉族,1983年11月6日出生,住MM市DD区FF镇YY村94号。

  乙方:许B,男,汉族,1957年10月13号出生,住MM市HH县JJ镇CC村35号。

  甲乙双方就甲方受伤一事,双方本着自愿、公平、友好的原则,达成如下协议:

  一、甲方的20xx年12月3日在工地因受伤遭受的损失,经双方核算,共计70000元(柒万元整),该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

  二、乙方自愿向甲方支付70000元,其中20xx年1月10日付款20000元,20xx年2月28付款x元,20xx年3月28日付款x元,20xx年4月28日付款10000元。

  三、乙方向甲方支付赔偿款后,甲乙双方不得再有任何纠纷,甲方不得再找乙方提出赔偿。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的.法律效力。

  五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效,双方不得反悔。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

有关和解协议书4

  本协议由以下双方于 年 月 日签订于 市 区。

  甲方: 公民身份号码:

  乙方: 公民身份号码:

  鉴于:

  1、 年 月 日 时许,甲方于 附近用餐,因 ,因言语不和,甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

  2、甲方的过错行为,已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失,对此,甲方深表歉意并决心悔改。

  有鉴于此,现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:

  1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求乙方予以宽恕。

  2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币 万元(大写: 整)。

  3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后,甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的'任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关,由乙方自行负责。

  4、上述款项支付后,乙方不再要求 。

  5、乙方本着化解矛盾的态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

  6、若甲方支付上述款项后,乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况),乙方应将上述款项退还甲方。

  7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力,由双方各执一份,公证处留存一份、呈交 区公安局存档一份。

  (以下无正文)

  甲方:

有关和解协议书5

  甲方:河北九瑞麟房地产开发有限公司

  乙方:

  乙方地址:市(县)镇(乡) 村

  乙方身份证号:

  根据《合同法》和《土地管理法》以及相关的法律法规规定,经甲乙双方协商一致,并经乙方村委会证明。现就甲方建设用地范围内的地上青苗进行补偿。达成如下协议:

  一、 经村委会证明乙方有权与甲方签订本协议。并且有权领取属于乙方所有权或管辖范围内的青苗补偿款。

  二、 在甲方建设用地范围内,乙方享有补偿权利的全部内容如下:

  以上青苗补偿款合计为(小写): 元(大写):人民币 元 乙方签字:

  三、甲乙双方共同对甲方建设用地范围内应当补偿的`内容和情况进行核实并予以公示。如果公示之后无人对乙方的权利人身份、补偿的数量、补偿的金额、乙方与甲方签订本协议的权利、乙方领取补偿款的权利等事项提出异议。则甲方将根据本协议约定的补偿金,自协议签订日起,一次性支付给乙方,乙方收到款项后不得以任何理由阻碍甲方施工。甲方不再支付任何款项给乙方。

  四、协议实施后,地上所有物尽归甲方所有,由甲方进行处置,未经甲方书面同意,乙方不得对已补偿的青苗等物及区域内的土地再次进行种植和利用。

  五、签署本协议时,乙方应当向甲方提供其作为补偿权利人的证明资料。包括身份证,家庭户口本,农村土地承包协议书等。

  六、村委会作为本协议的见证方,对乙方的合法村民身份,被补偿青苗所有人的身份及补偿标准、数量、补偿金额发放等相关事宜,给予见证、监督、证明。

  七、本协议如发生争议,甲乙双方应通过友好协商解决;协商不成可以向当地法院起诉。本协议自甲乙签订之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方(盖章):乙方(盖章): 见证人(盖章):

  甲方代表签字: 乙方代表签字: 见证人签字:

  签订日期: 年 月日

有关和解协议书6

  甲方:_____(肇事者),委托代理人:_____

  乙方:_____(受害方),委托代理人:_____

  _____年_____月_____日_____时左右,甲方驾驶_____号_____车,在_________________________处发生道路交通事故,导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写):_____圆整(_____元整)。

  二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

  三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的'方式、后果与甲方无任何关系。

  四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

  五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

  六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

  七、本协议一式份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字和按指印后生效。

  甲方:_____乙方:_____见证方:_____

  签约日期: 年 月 日

有关和解协议书7

  甲方:xxxxxx有限公司

  乙方:xxxxxxx有限公司

  甲乙双方经友好协商,就甲方与乙方xxxxx纠纷一案,双方自愿达成如下协议:

  甲乙双方因万xxxxxxx申请仲裁一案,由乙方支付给甲方x元,双方即达成调解了结此案。案件仲裁费由甲方承担x元,由乙方承担x元。支付方式:

  一、乙方应于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方应于xx年x月x日前就乙方提供的`材料按相关法律法规完善手续,乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方x元。

  如乙方未按时提供相关x材料给甲方,则乙方应于xx年x月x日前支付给甲方x元。

  二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的xx手续。

  三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元;

  三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书,调解书不写明仲裁事实和 1理由;

  四、本调解协议一式叁份,甲乙双方各执一份,重庆仲裁委员会存档一份,由甲乙双方签字后生效。偿金后反悔的,应当承担不利后果。

有关和解协议书8

  甲方(单位): 有限公司,地址:

  法定代表人:

  乙方(工人):,男, 岁,住,身份证号:

  乙方于____年__月__日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元(大写:人民币________),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称"一次性补助金"),合计人民币______元(大写:______)。

  3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币______元(大写:______),余款人民币______元(大写:____)于______付清。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

  7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的'20%的违约金。

  8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签章: 乙方签字:

  时间: 时间:

  见证人:

有关和解协议书9

  甲方:——

  地址:——联系电话:——

  乙方:性别:年龄:身份证号码:

  住址:联系电话:

  与患者关系:邮政编码

  □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:

  甲乙双方就患者(身份证号码:)于—年—月—日因诊断——在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

  二、甲方同意一次性补偿乙方人民币——元,并全免乙方在我院——年—月—日至—年—月—日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。

  三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的`全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

  四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

  五、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

  六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。

  七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

  甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)

  年月日年月日

  见证人:(签字)

  年月日

有关和解协议书10

  申请执行人(下称甲方):张__,男,汉族,__公司职工,1967年10月23日生,云南省大理市人,住云南省大理市泰安路__号5栋3-2-2。

  被执行人(下称乙方):李__,男,汉族,农民,1986年11月12日生,云南省大理市__镇人,住云南省大理市__镇__村委会__村__号。

  甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案,经大理市人民法院(__)__民一初字第___号民事判决,判决生效后,双方自愿协商,达成和解协议,共同信守,决不反悔。

  一、__市__区人民法院(__)__民一初字第_号民事判决书判令:乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失__元,并承担案件受理费__元,诉讼保全费__元,合计___元。现乙方一次性支付给甲方___元即案结事了,其他费用均由甲方负责,甲方完全同意,并自愿放弃不足部份。

  二、上述款项在签订本协议书时当场付清,双方不得再为此事发生纠纷。

  三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

  四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,报___人民法院终结本案执行程序一份,内容相同,具有同等效力。

  甲方:张__乙方:李__

  _____年___月____日_____年___月____日

有关和解协议书11

  肇事赔偿方: ,身份证号: 。所驾车号: 受害方:

  20 年7月31日21时10分许,肇事方驾驶"云"号轿车停放在雷宾馆B楼西南面的坡上,在无人驾驶的情况下滑行与受害方停放在金雷宾馆B楼旁边的."云"相撞,造成"云"轿车损坏。

  事故发生后,经盘县交通警察大队进行现场勘察,于20 年7月31日以"第520 2820 00279号"《道路交通事故认定书》作出认定:"桂承担此次事故的全部责任","无责任"。

  现经柏果镇综合治理办公室主持双方调解,双方就相关赔偿问题,自愿达成本协议:

  一、车辆修理及费用负担:

  由肇事方桂在本协议签订后两日内负责将受损害的车辆送到有资质的轿车修理厂家进行修复。修复车辆所产生的全部费用由桂负担。

  二、车辆修复期限:

  肇事方桂应当在20 年8月16日前将前述车辆修复后完好地交付给受损害方。其修复标准以"4S店"确定为准。双方确定本车修理厂家为《柏果万通修理厂》。车辆修复后,由肇事方及时通知受损害方在《万通修理厂》进行现场验收,并交付受损方。

  三、车辆受损贬值补偿金

  肇事方除前述负责修复车辆外,另一次性补偿给车辆受损害方 人民币叁万伍仟陆佰元(¥35600.00),作为因新车受损贬值的补偿。此款在本协议签订时当场给付,给付后由受损方出具收款收条。

  四、违约责任:

  双方必须诚信守约,按照约定履行义务,否则承担另一方所造成损失的200%损失赔偿责任。

  五、其他约定:

  本协议签订后,双方各自自觉履行约定,不得互相纠缠。否则承担所产生的不利后果责任。

  五、本协议一式三份,双方各持一份,调解主持单位存档一份,并自签字署名之日起生效。

  协议双方(签章): 肇事方担保人:

  签订日期

有关和解协议书12

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的《 合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致,同意将争议提交商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

  双方一致(可选择):

  1、选定 先生/女士担任调解员。

  2、委托调解中心代为指定调解员。

  并同时确认如下事项(可选择):

  1、经调解达成和解协议后,双方同意将和解协议提交仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

  2、经调解未能达成和解协议的',双方同意将争议提交仲裁委员会仲裁解决,以及时有效地解决争议。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  代表(签字): 代表(签字):

  二00 年 月 日

有关和解协议书13

  甲方:

  乙方:(患者或其家属)

  鉴于患者李××曾于年月日至年月日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  北京市年度职工平均工资: 元。

  北京市年度城镇居民平均生活费: 元。

  北京市城镇居民最低生活保障金: 元。

  第二条补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:(分项列举,略)

  第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的.款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

有关和解协议书14

  甲方(受害人):__,男,汉族,____年_月_日出生,身份证号:___

  住址:___

  乙方(侵害人):__,男,汉族,____年_月_日出生,身份证号:__

  现关押于___

  乙方代理人:___,男,汉族,____年_月_日出生,身份证号:___,住址:___

  见证人:_________律师事务所律师___,执业证号:____,地址:__

  纠纷事实与主要责任:

  20__年3月2日,乙方与甲方发生争执并在争执过程中造成甲方受伤。20__年3月3日,乙方因涉嫌故意伤害罪被深______公安局刑事拘留。

  由于乙方的过错行为,给甲方造成了身体上的创伤,对此,乙方深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,一致同意达成和解协议:

  1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害,深感歉意,请求甲方予以宽恕。

  2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金人民币_____万元。赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[20__]20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的.诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

  3、双方于____年___月____日在见证人见证下,乙方或乙方代理人向甲方支付各项赔偿金人民币_____万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止,甲方不再追究乙方的民事赔偿责任,也不再以其他任何途径和方法索偿。

  4、甲方对乙方的故意伤害行为给予谅解。在见证人见证下,乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后,甲方撤回附带民事诉讼的书面请求,并向法院出具对乙方的谅解书及从宽处理的书面请求。(乙方本着化解矛盾的态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方的刑事责任)

  5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在欺诈或胁迫情形。

  6、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份,双方各执一份,_____公安局、_____人民检察院、______人民法院各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方签名:(捺手印)

  签订时间:_____年___月____日

  乙方签名:(捺手印)

  签订时间:_____年___月____日

有关和解协议书15

  甲方: 身份证号码:

  监护人 身份证号码:

  住址: 联系电话:

  乙方: 身份证号码:

  监护人 身份证号码:

  住址: 联系电话:

  经甲、乙双方协商,就20xx年 月 日在上体育课期间因踢球乙方造成甲方眼睛受伤的赔偿事宜,自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿一次性赔偿甲方人民币 元(大写: 元),该赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。自本协议签订后 日内,乙方将现金交付给甲方,同时甲方及其法定监护人共同向乙方出具收据。

  二、乙方按照本协议约定履行完赔偿义务后,双方之间的人身损害即眼睛受伤赔偿纠纷即告终结,一次性处理完毕,双方之间不再有任何的`权利、义务。甲方放弃因任何理由以任何形式再次向乙方主张任何权利。

  三、若因本协议的履行发生争议的,可协商解决。协商不成的,可提交东营市仲裁委员会仲裁解决或向东营区人民法院提起诉讼。

  四、本协议书一式三份,双方各执一份,证明人一份,经甲、乙双方签字盖章后生效,双方应按此协议为据,全面切实履行本协议。

  甲方:(签印) 法定监护人:(签印)

  乙方:(签印) 法定监护人:(签印)

  证明人:(签印)

  年 月 日

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