安全离校协议书汇编15篇
在充满活力，日益开放的今天，很多情况下我们需要用到协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。大家知道协议的格式吗？下面是小编为大家整理的安全离校协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
安全离校协议书1
有安全才可能有个人和家庭的幸福，请同学们按照要求自觉做好。
一、离校：
1、回家时，要带齐学习材料、致家长、校报等。
2、学生离校尽可能在校园内坐公交车回家，不坐无证照车、农用车、黑车等，到家后给班主任打个电话报声平安。
3、到车站坐公交车的同学，出校门后走人行道前往车站，不坐三轮车，不走快车道，穿越马路要注意观察。
4、不与社会闲散人员接触、交往，不惹事生非，不要轻信陌生人的.话，更不能跟陌生人走。
5、不在街上逗留、闲逛或上网等。
6、如果不能按时到家（去亲戚、同学家或其它），要提前告诉父母。
7、在家时，要把校报、《致家长》给家长看，让家长清楚离返校时间。
二、返校
1、返校日学生进校园时间是下午2：00（生活老师这个时候上班），学生不要早到，也不要耽误上夜自习。
2、如有事不能按时返校，由家长向班主任请假。
3、进入校园前，不要在校外游玩，不可以跟生疏人而去，即使熟人、亲戚，也要亲自跟家长和班主任打招呼，说明情况。
4、进入校园后，先到宿舍整理好生活用品，再到教室看书，不得再出大门，如因特殊需要外出的，要找班主任开出门条。
5、返校后，将所带的餐费全部充入饭卡，多余的钱交给班主任代管（班主任于返校日下午4：00到校开会，约4：30进班），一是防止无克制乱花钱，二是避免意外发生。
6、返校时不要携带用电器，不要在学校使用用电器或为用电器充电。
三、注意
1、往返时同学最好结伴而行，相互照顾，要遵守交通规则。
2、离、返校路上注意防盗，不要把东西丢在车上。
3、在校外不要吃别人送的食物，不要喝别人给的饮品
现代双语实验学校
20xx年3月21
安全离校协议书2
为给毕业生创造良好的就业机会，根据用人单位要求，在毕业班学生(以下简称：学生)本人申请下，经家长同意，学校研究决定，就学生离校参加用人单位实习、实践等事宜，达成以下协议：
一、学校同意学生根据自身就业需求，离校参加就业实习、实践工作。
二、学校有权在学生毕业之前对其与学习有关事项进行监督和管理。
三、学生在离校参加就业实习、实践前，必须出具与用人单位签订的就业协议(劳动合同或就业证明)等材料，方可申请离校。
四、学生必须按学院离校程序办理完相应手续，方可离校;
五、学生离校后，在校外的工作、生活、安全保障、意外事故等责任均由学生本人承担;
六、学生离校就业实习、实践期间，应服从学院和用人单位的双重管理，根据系部要求完成相关课程的考试、毕业设计、答辩等教学环节;定期向班主任汇报个人情况，保持个人、家庭、班主任、系部通讯联系的畅通;如不能按时完成系部规定的.各项毕业生工作，影响毕业证书发放，责任自负。
七、学生前往就业单位费用自理。须按照与用人单位签署的协议按期履行就业实习、实践任务，遵守用人单位的相关规章制度，若因学生个人原因违约返校，需持就业单位证明(如解约函等证明材料)，在所在系部办理返校手续，安排住宿。未办理返校手续者，学校将按规定不予办理公寓住宿手续及就业推荐工作;
八、学生保证提交证明和所有签字的真实性，若因伪造或找人代签产生遗留问题由学生自行负责。
注：1、所有学生须签订此协议书后，方可离校，并凭此协议书办理相关毕业手续。
2、协议经学生本人签字，系部审核盖章后方为有效，自签字之日起至毕业前有效。
3、本协议一式二份，系部和学生本人各保存一份。
就业单位名称： 就业单位联系电话：
学生qq号： 学生电子邮箱：
学生电话： 学生家长电话：
专 业： 班级学号：
学生本人签字： 学生家长签字：
班主任审核： 财务处审核：
图书馆审核： 公寓管理科：
系部审核(盖章)：
年 月 日
安全离校协议书3
为了加强实践环节，提高学生的实践能力，给毕业班学生将来就业创造便利条件，在学生本人和家长请求下，经学院研究决定，批准 班 同学离校见习、实习。为明确双方责任，避免引起纠纷，学院(甲方)与离校见习、实习学生(乙方)达成如下协议：
一、乙方请求到见习、实习单位见习、实习，必须按《百色学院毕业班学生离校见习、实习管理规定》的规定，办理请假审批手续。
二、乙方在离校见习、实习期间，必须按《百色学院毕业班学生离校见习、实习管理规定》中的规定，根据学院教学计划的安排，回校参加有关课程考试；同时，必须在5月底之前向所在系(部)提交一份在见习、实习单位见习、实习期间的工作报告（实习报告），并附有用人单位出具的鉴定意见，用以评定综合见习、实习成绩，否则不能正常毕业。
三、甲方根据《百色学院毕业班学生离校见习、实习管理规定》中的.相关规定对乙方进行考核，对于成绩合格且符合毕业条件的学生，按期颁发毕业证书，并按国家有关政策办理毕业派遣手续。
四、乙方在离校见习、实习期间应遵纪守法，确保安全，并严格遵守用人单位的生产管理制度和相关规定；如因个人原因造成的人身伤害和财产损失，均由本人自行负责。
五、乙方在请假离校见习、实习期间，要配合甲方的跟踪管理工作，留下本人、家长和见习、实习单位的有效联系地址和电话；要积极主动向所在系(部)汇报自己的见习、实习情况。乙方若连续两周不与所在系(部)联系和汇报情况的，甲方将认定为“未请假离校连续两周不参加学校规定的教学活动”，按《普通高等学校学生管理规定》第二十七条第(四)款之规定，给予退学处理。
六、乙方已离校见习、实习，由于个人原因终止见习或实习的，必须回校重新办理就读手续，办理程序为：个人申请-所在系（部）和就业指导中心签署意见??教务处审定。如不办理本手续，则在此期间的各课程、实习成绩无效。
七、甲方应对乙方进行安全、纪律方面的教育，并对乙方在请假离校见习、实习期间进行跟踪管理，每周与乙方的联系不能少于一次，以了解乙方各方面的情况。
八、乙方离校见习、实习期间的个人行为及其引起的后果甲方概不负责，所发生的其它事项均与甲方无关。
九、本协议需有乙方和乙方家长签字同意及甲方签章后方可生效；协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
乙方：
学 生（签字）：
甲方代表：学生工作处(盖章)
学生家长（签字）：
年 月 日 年 月 日
班级 姓名 性别 本人电话 家长姓名 (电话)
详细家庭地址 (邮政编码) 见习、实习单位 (电话、邮编)
安全离校协议书4
考虑个别同学的特殊需要，经本人申请、家长签字、学校同意，中午可以离开学校回家吃饭。为了学生安全，为明确责任、避免纠纷，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议。 1、学生中午外出回家吃饭必须在规定时间出入学校。不得迟到、早退，如有事耽误，家长必须向班主任老师请假说明。 2、学生不允许在校园外小摊上购买食品，若出现食物中毒等相关
卫生事件，学校不承担责任，由学生本人负责。
3、学生离开校园后到进入校园前这一段时间内发生一切安全事故都与学校无关，责任由家长承担，学校不承担任何责任。（包括交通安全、打架斗殴、绑架勒索等意外伤害等责任）
4、学生返校后要求等到下课铃响后才能进入教学楼。进入校园后不得大声喧哗。
5、凡不遵守学校规章制度而造成的安全事故由学生及其家长承担全部责任。
6、家长在本协议签字即认可本协议内容，协议即时生效。
申请人：班级：
家长签字：
北票市桃园中学
年月日
安全离校协议书5
孩子是祖国的未来，民族的希望，家庭的幸福所在。在关注孩子健康成长的同时，我校要求家长要加强对子女的`安全教育，增强安全无小事的意识，培养和提高子女自救自护的能力，并担负起法定监护人的监护职责。
对于孩子的安全，学校、教师的责任时间为师生在校期间，责任空间为校园内，放学后是家长的责任时间。为了保障学生安全，做到家校分工合作，责任明确，学校与家长签订以下安全责任书：
一、家长要教育孩子按时到校上课，放学及时回家，注意道路交通安全、瞻前顾后，做到一停二看三通过、来左去右不得在公路上追逐、打闹、嬉戏，提倡家长亲自接送，中低年级的孩子家长必须亲自接送，以防意外。
二、如果家长因故不能亲自接送，要与所委托的接送孩子的人员有书面安全责任书，做到责任明确，保证学生安全。
三、家长要明确孩子上放学的时间，做到按时接送。
早晨到校时间：7：40以后
中午放学时间：11：40，到校时间：12：50以后
下午放学时间：4：25
四、建立学生请假报告制度，如果孩子有事或因病不能按时上学，家长须亲自及时向班主任老师请假;如果学生上学期间，家长因故须中途接孩子回家，家长要亲自提前向班主任老师请假，并告知班主任老师是谁来接孩子。
五、为了保障家校的联系通道，班主任老师已建立了本班的飞信群，请家长要保障手机信息的通畅，换手机号码要及时通知老师。
为了您子女的安全、家庭幸福，学校特拟定此责任书，以示责任。
班级：
学生：
班主任签字：
家长签字：
安全离校协议书6
考虑个别同学的'特殊需要，经本人申请、家长签字、学校同意，中午可以离开学校回家吃饭。为了学生安全，为明确责任、避免纠纷，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议。
1、回家吃饭的学生办理中午校园出入证，中午持证件可以出入校园，无证者一律不准出入校园。
2、离开校园的同学只允许回家吃饭，不允许到外边小吃部等地方吃饭。若发生食品卫生相关意外伤害，一律由家长和学生负责，学校没有任何责任。
3、家长可以到学校送饭，学生不需要办理校园出入证。食品安全由家长负责，出现问题与学校无关。
4、学生不允许吃外卖的食品，若出现食物中毒等相关卫生事件，学校不承担责任，由学生本人负责。
5、学生凭出入证离开校园后到进入校园前这一段时间内发生一切安全事故都与学校无关，责任由家长承担，学校不承担任何责任。(包括交通安全、打架斗殴、绑架勒索等意外伤害等责任)
6、家长在本协议签字即认可本协议内容，协议即时生效。
班级：
申请人：
家长：
安全离校协议书7
为了明确涉考各方面安全责任，切实保障我校参加20xx年全省三校生高考单独招生考试考生的人身及财产安全，预防意外事故发生，使考生能以良好的状态去应考，特制定该安全责任协议书。
一、考生职责
1、考生须听从带队教师指挥，统一行动，按照安排统一乘坐往返车辆。如因不听指挥而导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。
2、考试前后按时在指定地点集合，领取考生证件。
3、不得私自离开住地。外出必须征得带队教师的同意，结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生;不从事危险、违法活动;若因私自外出而遭遇意外或耽误了考试，后果自负。
4、加强安全意识，必须紧跟队伍，严禁随意走动。如因违纪造成的安全事故，后果自负。
5、如遇到问题，及时寻求老师或同学的帮助。
6、严格遵守考试的各项规章制度和纪律，若因违犯有关规定受到处罚，或因不遵守考场规定而受到处罚，后果自负。
二、带队教师职责
1、带队教师要有高度的责任感，以大局为重，服从学校安排。在学生考试期间不得擅自离开工作岗位从事其他活动，不得私自找人顶替。
2、带队教师要与考点加强交流沟通，协调解决好相关事宜，切实维护学生合法利益。承担因自身违规，违法给学生造成损失的责任。
3、如遇突发事件应及时采取措施处理，并向学校报告。
4、带队教师应加强与考生和家长的联系，协调解决学生在考试、生活过程中的困难和要求。
三、考生家长职责
1、考生家长须听从带队教师的.统一安排，统一行动，如因自身导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。
2、考生家长须与带队教师加强交流沟通，能够遵守相关的法规法纪，切实做好考生的后勤保障。
3、如若需要离开队伍，要及时向带队教师说明，并书面写出请假条，在离开队伍后，要保障手机通讯畅通，保证能及时通知考试的相关事宜，如若自身问题，耽误了考试或其他事务，后果自负。
4、需要单独赴考的，要向学校写出书面申请。
本协议如有欠妥之处以教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》之规定为准，一式两份，学校与考生家长各留一份，自签字之日起生效，有效期和学生在外出考试期间相对应。
学生家长签名： 学生签名：
带队教师签名：
安全离校协议书8
为明确学校和学生在离校期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关规定，特拟订如下安全责任协议书。经学校授权，本安全责任书由各二级学院与学生签订。
一、学生在离校期间，学生回家必须本人提出书面申请，经学生家长和所在学院同意并签订安全责任书，办理相关手续后，方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意，学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件，且学校行为并无不当的，后果由学生本人承担。
二、学生在离校期间，应严格遵守《巢湖学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺。
三、学生在离校期间，违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的'，由学生本人承担责任。
四、学生在离校期间，学生要遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责。
五、学生在离校期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负。
六、学生在离校期间，不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责。
七、学生在离校期间，要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的，责任自负。
八、学生在离校期间，应妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的В责任自负。
九、学生在离校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的校方不承担任何责任。
十、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力。
学院（盖章）：
学生签字：
日期：
安全离校协议书9
为明确学校和学生在离校期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，根据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关规定，特拟订如下安全责任书。本安全责任书由各班级与学生签订。
一、学生在离校期间，学生回家必须本人提出书面申请经学院同意并签订安全责任书,办理相关手续后，方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意，学生不得自行离开学校。学生离校期间发生人身、财产损害事件，且学校行为并无不当的，后果由学生本人承担;
二、学生在离校期间，应严格遵守《淮北师范大学学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺;
三、学生在离校期间，违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的，由学生本人承担责任;
四、学生在离校期间，学生要遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责;
五、学生在离校期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的'，责任自负;
六、学生在离校期间，不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责;
八、学生在离校期间，要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的，责任自负;
九、学生在离校期间，应妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的，责任自负;
十、学生在离校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任;
十一、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力;
十二、此安全责任书一式两份，学生本人、班级各执一份，具有同等效力。
班级：
辅导员签字：
申请人签字：
年 月 日
安全离校协议书10
为加强对毕业生实习环节的管理，针对我院毕业班学生实习的实际情况，制定如下协议：
一、 学院各专业毕业生实习由所在分院组织、管理，指导老师负责指导毕业生离校期间的`专业实习。
二、 毕业班班主任负责掌握本班学生离校实习期间的住宿地，并按时联系学生，了解情况，指导学生就业。
三、 学生要保证提供的实习单位资料真实准确，不虚报、伪造。
四、 学生实习需离校住宿的，住宿地及联系方式须告诉家长，并征得同意。
五、 学生在校外进行毕业实习期间必须遵守国家法律、法规，实习单位的劳动纪律、安全生产制度等有关规定。
六、 学生中途离开实习单位或终止工作，应事先在实习单位办理有关手续，并在离开前告知指导老师和班主任。
七、 学生在校外进行毕业实习期间应与指导老师和班主任保持联系，如通讯方式发生改变时及时通知指导老师和班主任。 本协议一式两份，学校和学生各留一份。
甲方：xxxx技术学院
学生签字：
家长签字：
年月日年月日
安全离校协议书11
为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关规定，特拟订如下安全责任书。经学校授权，本安全责任书由各二级学院与学生签订。
一、学生在假期离校期间，学生回家必须本人提出书面申请，经学生家长和所在学院同意并签订安全责任书，办理相关手续后，方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意，学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件，且学校行为并无不当的，后果由学生本人承担；
二、学生在假期离校期间，应严格遵守《黄山学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺；
三、学生在假期离校期间，违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的，由学生本人承担责任；
四、学生在假期离校期间，学生要遵守交通法规，因违反规定发生或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责；
五、学生在假期离校期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的`，责任自负；
六、学生在假期离校期间，不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责；
八、学生在假期离校期间，要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的，责任自负；
九、学生在假期离校期间，应妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的，责任自负；
十、学生在假期离校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任；
十一、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力；
十二、此安全责任书一式两份，学生本人、学院各执一份，具有同等效力。
学院（盖章）：
班级：
学生签字
年 月 日
安全离校协议书12
甲方：_______________学院
乙方：呼伦贝尔学院_____学院___级_________班_________同学
协议内容：
为加强学校管理，规范学生行为，强化学生纪律观念和自律意识，促进学生健康成长。根据我院学生管理要求长假期间请假离校的'学生要注意个人安全，乙方在请假外出做到“三要”、“三不准”：遇有线索要报告，遇有群体性聚集的场合要离开，遇有紧急情况和要挟要求救;做到不准参与聚集、串联与游行，不准接受任何采访，不准夜不归宿，离校期间乙方发生的一切事故，甲方(学校)不承担任何责任，。
学生本人签字：__________
辅导员(班主任)签字：__________
学院盖章：__________
备注：
你离校前，院、系辅导员或班主任是否对你进行了安全教育?_____(是或否)与家长沟通情况：
__________年__________月__________日
安全离校协议书13
为了加强学生的教育管理工作，保证周末回家学生在离校、返校期间的安全，结合目前形式的具体情况，特签订以下安全协议。
1、学生在离校之前，老师负责对学生进行安全教育，督促学生遵守各项规章制度和国家法规。
2、学生周末在校外的安全由学生家长负责。学生在离校期间，应当严格遵守国家法规、学校规定的政治安全和自身的人身安全，不得参加任何破坏国家安全和损坏国家利益的活动，不得参与、参加任何形式的非法、迷信及宗教活动，如有发生，班主任将对当事人严肃处理，所造成的一切后果由学生自己承担，校方不承担任何责任。
3、学生在离校后的'居住期间，应当确保自身的安全，在离校、返校途中、或在家里出入娱乐场所、社会及社交活动等所造成的一切身体伤害和经济损失，校方不承担责任，由学生自己承担。
4、学生在校外造成的意外伤害（如等），根据相关法律规定由学生本人和肇事者负责。
5、因不可抗拒因素（如自然灾害、地震等）造成学生的人身伤害，由学生负责。
6、学生必须按时返校、上课及参加学校组织的各类活动，如学生未能按时返校，不仅学校将根据《xx市xx实验学校学生违纪惩处条例》的相关规定进行处理，而且由于未按时返校而造成的任何损失学校不承担任何责任。
7、学生每周一至周四晚必须上晚自习并住校，于周五14：50离校，每周五晚学生到家后须由家长给班主任打电话报平安，并与周日下午17：00之前返校。否则取消周末自行回家申请。
8、本校是封闭式管理学校，学生在未经政教处和班主任签字允许的情况下私自外出，所造成的一切后果由学生本人承担，学校不承担任何责任。
9、本协议一式两份，由学生家长持一份，学校政教处持一份。
10、本协议自学生家长仔细阅读并同意相关条款后并在家长签字、学校盖章之日起生效，有效期为2013年3月1日至2013年7月6日。
学生家长（监护人）签字： 日期： 年 月 日
家长详细地址：
家长联系电话：
学校（盖章）： 日期： 年 月 日
安全离校协议书14
鉴于目前社会上还存在许多不安全因素，各地聋校在校学生被拐骗现象时有发生，为了保证我校学生的人身安全，现与家长签定如下协议：
1、家长是学生的监护人，学校和家长共同负有教育和管理孩子的责任。
2、家长要结合自己孩子的实际情况及时配合学校，对学生进行防水、防火、防电及防离家出走等方面的教育。不能轻易听信往届毕业生、外地聋人或陌生人的话，以防被拐骗出走;不要单独让孩子到附近水库游泳及独自外出、旅游等。对于学生假期在家时间，因家长疏于管理出现的任何问题，学校不负责任。
3、学校实行一月一休制，家长必须按规定时间(以月休通知为准，有改变的另行通知)把学生从学校接走，再按规定时间把学生平安送回学校。家长若确保孩子可以独自回家和返校的，家长一定提醒孩子注意行车安全，不和陌生人交谈，不能听信外人的谗言，严禁使用和乘坐无牌、无证车辆。另外，家长和班主任老师应做好沟通，确保孩子按时回家和返校，及时反馈，双方做好交接。对于在回家及归校途中学生发生的问题，由家长负责。
4、学生因事、因病不能到校，家长要及时向老师请假;学生无故擅自缺课，老师会及时告知家长。在学校不知情的情况下，学生无故缺课，而由此出现的`相关问题，请家长自行负责。
5、家长应配合学校应做好交通安全的教育与防范工作，教育学生走路要注意遵守交通规则，不在公路上踢球、游玩。应做好用电安全的教育与防范工作，不触摸电器设备，爬电线杆;不得让学生在雷雨时避于树下、电线杆下或其它易发雷电的地方6、做好食品卫生安全的教育与防范工作：加强卫生、饮食习惯的教育，不许让学生吃过期和霉烂变质的食品，不要随便购买零食，严防食物中毒。同时，做好消防安全的教育与防范工作，不得让学生玩火，不单独燃放烟花、爆竹。
本安全协议由班主任和学生家长每学年签定一次。请家长及时配合学校工作，和学校共同把有关学生的各项工作做好，让孩子们能够健康、快乐的成长。
协议人：__________
日期：____年____月____日
安全离校协议书15
甲方：_______________学院
乙方：呼伦贝尔学院_____学院___级_________班_________同学
协议内容：
为加强学校管理，规范学生行为，强化学生纪律观念和自律意识，促进学生健康成长。根据我院学生管理要求长假期间请假离校的学生要注意个人安全，乙方在请假外出做到“三要”、“三不准”：遇有线索要报告，遇有群体性聚集的.场合要离开，遇有紧急情况和要挟要求救;做到不准参与聚集、串联与游行，不准接受任何采访，不准夜不归宿，离校期间乙方发生的一切事故，甲方(学校)不承担任何责任，。
学生本人签字： 年 月 日
辅导员(班主任)签字： 年 月 日
学院盖章： 年 月 日
备注：
你离校前，院、系辅导员或班主任是否对你进行了安全教育?_____(是或否)
与家长沟通情况：
年 月 日
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