民事协议书(15篇)
随着社会不断地进步，很多地方都会使用到协议，协议对双方的事务履行起到积极作用。想写协议却不知道该请教谁？下面是小编帮大家整理的民事协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。
民事协议书1
甲方：
乙方：
经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
1、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计元。
2、付款时间及办法：
3、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。
4、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
5、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
6、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的`损失外，还应承担违约金元。
7、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本
协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
9、本协议为一次性终结处理协议。
10、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
11、协议附件
甲方：
二零一年乙方：月日见证人：
民事协议书2
申请人名称：________有限责任公司 法定代表人：袁金平 委托代理人：李泉
被申请人名称：_______纺织有限责任公司 法定代表人：江长清 委托代理人：黄伟
争议的主要事实：
申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20____年10月，申请方发送到被诉方的`棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：________
被申请方代理人：________ 调解员署名：________
20____年____月____日
民事协议书3
甲方：
乙方：
甲方于20xx年6月17日上午第4节课上课期间，因乙方的儿子柏发羽与学生查世银打架而去劝架，在此期间因柏发羽被拉开后又去打查世银，甲方为了让学生不再打架而去拦在中间，因学生柏发羽的手要打在甲方身上，甲方无意识的情况下就打了柏发羽脸上一下，造成柏发羽的'耳部受伤.柏发羽受伤后在文山州医院治疗，现经过治疗柏发羽的伤已痊愈。经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计人民币捌仟陆佰元整(8600.00元)。乙方须签写收条。之后甲方不再负有任何其他经济或法律责任。乙方同意放弃其他任何权利主张。
二、付款时间及办法(含有关条件)：(乙方与甲方于20xx年8月5日上午9时到新三七市场农行取钱结清)。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、其它：
甲方： 乙方： 见证人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
民事协议书4
甲方：刘*，男，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。
乙方：王*，男，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。
乙方代理人：张*，女，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。系王*的母亲。
赵*系乙方的公司领导，年月日时左右，甲方与赵*因工作原因产生矛盾，遂赵*带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被**市公安局**分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的.基础上达成和解协议如下：
一、乙方于这份协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整（小写150000元）。该赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20xx】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
二、这份协议签订后，乙方向甲方切实履行这份协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。
三、双方确认这份协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
四、这份协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方： 乙方代理人：
年月日 年月日
民事协议书5
申请人名称：__市__纺织有限责任公司
法定代表人：__
委托代理人：李_
被申请人名称：__市__纺织有限责任公司法定代表人：__委托代理人：黄_争议的主要事实：
申请方与被请方于20__年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20__年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，__市__纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的'质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20__年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20__年11月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：
被申请方代理人：
调解员署名：
20__年10月19日
民事协议书6
甲方：_______________
乙方：______________
甲方与乙方因小事发生冲突，继而打了起来，乙方把甲方打伤。经甲乙双方充分协商，达成以下赔偿协议：
一、乙方一次性赔偿甲方人民币____________元，该款包括医疗费、误工费、住院伙食费、护理费、营养费等相关费用。
二、乙方在____________月____________日前把该款支付给甲方。(如果钱比较多，可以约定分期付款)
三、甲方收到该款后，不能再追究乙方关于本次伤人事件中一切相关责任。打架民事纠纷协议书一式两份，甲乙双方各执一份，均具有同等的法律效力，本协议自双方签名生效。
甲方签名：_______________乙方签名：_______________
签订日期：_______________ 签订日期：_______________
民事协议书7
一： 民事和解协议书
甲方：XX，性别XX，民族XXXXXXXX，身份证号：XXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXX
乙方：XX，性别XX，民族XXXXXXXX，身份证号：XXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXX
乙方于20xx年11月18日因工作时被机器损伤右手臂，甲方于当日送乙方住马龙县人民医院，后转至曲靖市第一人民医院进行治疗，乙方于20xx年12月12日出院，共计住院24天。双方于XXXX年XX月XX日在XXX主持调解下，本着公平公正的原则，双方自愿达成如下民事和解协议：
一、在乙方住院期间，甲方已支付费用如下：
马龙县人民医院医疗费1500元，曲靖市第一人民医院医疗费22000元，护理费2400元，住院期间伙食补助费1000元，交通费300元，共计27200元。
二、事后经双方自愿协商，达成一致：甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元（小写：XX）。
三、自甲乙双方签订协议后，乙方收到甲方给付的款项之日起，此事便一次性解决，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。此协议自双方签字之日起生效。
四、该协议一共两页，一式四份，甲乙双方各执一份，保留一份，存档保留一份。
甲方：XX
乙方：XX×
调解委员会：XX
XXXX年XX月XX日
二：民事赔偿和解协议书
甲方（赔偿义务人）XX
地址：XXXXXX
代表人：XX
乙方（赔偿权利人）XX
地址：XXXXXX
代表人：XX
证明人：XX
地址：XXXXXX
鉴于：
20xx年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火烧残渣，致使乙方杉木苗遭受损失，为了妥善解决相关事宜，弥补乙方遭受到的损失，现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商，自愿达成如下协议，供双方共同遵守：
第一条、关于山林的对换和补种问题：
1、造成乙方的杉木苗损失，分为大、小两片林地，一切损失由甲方承担责任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方进行山林对换赔偿。
2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原来的土地上补种新杉木苗，并且由甲方抚育三年保证新苗的存活后交给乙方抚育和使用。
3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任挑选一颗作为额外补偿。
第二条、关于山林对换后的土地使用权问题：
1、甲、乙双方对换的后的山林及土地使用权，由原来村委分配的使用者，变更为现在对换后的使用者所有，也就是变更后的甲方和乙方。
2、甲、乙双方变更后的`土地使用权是终生使用，不得任何一方反悔。
第三条、关于山林对换后的位置所在地：
1、甲方：a处：上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩，b处：上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。
2、乙方：东抵庞先林家山林斜坡交界、南抵庞先林家水田围墙、西抵王发静家山林盘路，北抵吴天学家山林方路。
第三条、其他
1、自签订协议书之日起，甲、乙双方不得已任何借口为理由反悔。
2、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
甲方（签字）：XX
XXXX年XX月XX日
乙方（签字）：XX
XXXX年XX月XX日
三、民事和解协议书
甲方：XX
乙方：XX
根据《刑事诉讼法》等法律的相关规定，现就甲方XXXXXX乙方的犯罪行为，达成如下和解协议，以供双方共同信守。
一、因甲方的XXXXXX行为给乙方精神上造成了永久无法消失的痛苦，给乙方生活上造成巨大的阴影，甲方答应向乙方赔偿人民币x元（大写：人民币伍万元整）。
二、乙方在收到上述赔偿款后，乙方及其家属不再向法院提起刑事附带民事诉讼，以及向甲方出具谅解书。
三、甲方应向乙方赔礼道歉，甲方出狱后，不得对乙方及其家属进行打击报复，否则乙方将采取法律手段维护自身的权益。
四、甲方应于本协议签订时，即向乙方支付人民币x万元，逾期未支付的，此协议作废，乙方及其家属仍可法院提起刑事附带民事诉讼以维护自身的权益。
甲方（签字）XX
XXXX年XX月XX日
乙方（签字）XX
XXXX年XX月XX日
民事协议书8
甲方： 年 月 日出生，
身份证编号： 。
乙方： 年 月 日出生，
身份证编号：
身份证编号：
乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的`×××的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。 协议人：
甲方： 乙方：
签订日期：
签订地点：
年 月 日
民事协议书9
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
经双方协商一致，现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币 1251.36元 ，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：(签字) 年 月 日
乙方：(签字) 年 月 日
民事协议书10
甲方：_____
住所：_____
法定代表人：_____
乙方：_____性别：_____民族：_____
住址：_____身份证号码：_____
鉴于甲、乙双方于______年______月______日签订《经销合同书》，为解决乙方经销甲方产品期间所产生的市场遗留问题，现依照《民法典》及相关法律法规的规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，经过充分协商，就乙方经销甲方产品期间所产生市场遗留问题偿事宜达成如下协议，并承诺共同遵守。
一、经甲、乙双方经协商一致，乙方自愿放弃______年______月______日至______年______月______日经销甲方产品期间因履行《经销合同书》所享有所有的权利。
二、在互谅互让的基础上，由甲方给予乙方社保一次性经济补偿，共计人民币____________元(￥____________元)。
三、经济补偿金在本协议签订后______日内由甲方一次性支付给乙方。乙方领取上述各项费用后，乙双方在______年______月______日至______年______月______日经销甲方产品期间所产生市场遗留问题全部予以解决，乙方不再要求甲方承担任何有关市场遗留及《经销合同书》所约定的'义务和责任。乙方自愿放弃法律所赋予的的相关权利。
四、乙方在收到上述款项后，双方就乙双方在______年______月______日至______年______月______日经销甲方产品期间所产生市场遗留问题全部予以解决，乙方自愿放弃就该关市场遗留及履行《经销合同书》所享有的仲裁、诉讼权利，乙方不再就该市场遗留及履行《经销合同书》申请劳动争议仲裁、诉讼。
五、甲、乙双方应遵守本协议之约定，否则由违约方向守约方支付相当于补偿金数额的违约金。
六、本协议一式两份，甲乙方执两份，乙方执一份，具有同等法律效力。
七、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。
甲方：_____乙方签字：_____法定代表人：_____
委托代理人：_____
______年______月______日日
民事协议书11
甲方：张xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
乙方：王xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
丙方：李xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
鉴于丙方属乙方的雇员，于20xx年1月11日在重庆市渝北区xx项目工地工作过程中，丙方不慎造成右手臂骨折。
甲、乙方积极送丙方去医院救治，并支付了医疗费等，现丙方伤情稳定。
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及有关法规、规章的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、公平、合理原则，按照定作人过失责任、雇主责任人身损害赔偿标准对丙方进行赔偿，在三完全理解和认知，经过多次协商，均在真实意思表达下达成如下协议：
一、此次纠纷采取一次性协商处理的方式，三方承诺对该协议书的字词义非常清楚，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。三方不得再以此为由主张任何民事权利，三方自愿放弃对本协议的撤销权。本协议签订后，三方均应按本协议约定严格约定义务，任何一方不得反悔。
二、三方一致确认：丙方属乙方的雇员，丙方不属于重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方的雇员。乙方属在甲方处承揽挖机土石方作业。此次丙方受伤由甲方承担定作人过失责任赔偿，由乙方承担雇主责任人身损害赔偿。丙方受伤与重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方无关，丙方不得要求重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方给予任何赔偿。
三、鉴于三方对伤情都有清楚的认识，三方协商确定对伤情不进行伤残等级鉴定，由甲方一次性赔偿丙方人民币元整(￥元)。
该款项包括由此次损害赔偿纠纷已产生的或将产生的医疗费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。
鉴于乙方此前分三次共向甲方借支人民币元整(￥元)支付给丙方，三方一致同意在上述赔偿金额中进行扣除，在扣除后甲方实际支付丙方的'赔偿金额为人民币元整(￥元)。
在本协议签署之日起二日内，甲方向丙方支付此赔偿金。
鉴于甲方承担的系部分赔偿责任，其余的大部份赔偿责任由乙方承担，乙方对丙方的赔偿由其自行协商处理，另行签订赔偿协议，与甲方无关。
四、本协议签订后，甲方与乙丙方之间的纠纷即得以彻底解决。
丙方承诺今后因该伤害侵权赔偿责任纠纷引起的一切疾病、残疾及其它任何后果，均与甲方无关，丙方放弃再向甲方索赔的权利，即放弃一切诉权。
民事协议书12
甲方：____________(赔偿人姓名)
乙方：____________(受偿人姓名)
甲乙双方就发生于________________年____月____日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：
一、就此事，甲向乙赔偿人民币________________________元(大写)，其中包括：
医疗费：________________元，误工费：________________元，护理费：________________元，住院伙食补助费：____________元，交通费：____________元，伤残赔偿金：____________________元，被扶养人生活费：____________________元，后续治疗费：________________元。
二、以上赔偿，定于________________年____月____日前，由甲方一次性支付给乙方。
三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。
四、本协议书自双方当事人签后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。
五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。
甲方;(签)________________
甲乙;(签)____________________
________________年____月____日
民事协议书13
调 解 协 议 甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家属）
乙方：×××（被害人本人或被害人×××家属）
因×××致伤×××一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
一、甲方就×××致伤×××，向乙方表示诚挚的道歉；
二、甲方于20xx年4月×日前赔偿×××各项损失×××元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出赔偿；
三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理×××；
四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。
甲方：×××
乙方：××× 20xx年4月×日
民事协议书14
甲方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;
乙方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;
甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：
1、甲、乙双方同意离婚。
2、婚生女___由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整(￥：400元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探视___的'权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。
4、双方所欠肆万元整(￥：40000元)债务，甲乙双方各承担贰万元整(￥：20000元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。
5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整(￥：20xx元)。
6、甲、乙双方位于__区__花园207-301的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后__日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(￥：170000元)。
7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后__日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。
8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。
双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。
甲方：________乙方：________
20__年5日4日
民事协议书15
——劳动纠纷
甲方：_________开发有限公司
乙方： ________ 身份证号：____________
乙方儿子：________ 身份证号：____________
乙方儿媳：________ 身份证号：____________
乙方于20____年____月____日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟（￥62000.00）元，于二〇____年____月____日打入乙方________银行，账户____________。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元（￥25000.00）元（出院时退回8666.71元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的`赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、______乡调解委员会、______村村民调解委员会盖章后生效
八、本协议一式四份，双方各持一份、______乡调解委员会、______村村民调解委员会各持一份。
甲 方：________ （签 名） 乙方：________ （签 名）
________乡调解委员会：________ （盖 章） （签 名）
________村村民调解委员会：________ （盖 章） （签 名）
签订日期：____年____月____日
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