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事故一次性赔偿协议书

时间：2023-11-17 10:00:48 协议书我要投稿

事故一次性赔偿协议书

　　在不断进步的社会中，协议使用的情况越来越多，协议具有法律效力，确立某种法律关系。拟起协议来就毫无头绪？下面是小编精心整理的事故一次性赔偿协议书，欢迎阅读与收藏。

事故一次性赔偿协议书

事故一次性赔偿协议书1

　　甲方：

　　乙方：

　　年龄：

　　身份证号：

　　甲乙双方____年____月____日发生碰撞，经武清区人民医院检查报告证明，双方身体均无伤害，检查及药物费用X元为甲方支付。现经双方友好协商达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付乙方____元，并于今天全部付清；乙方收到甲方一次性补偿金后，双方再无牵连，乙方以后再发生任何身体或精神上的`问题都将自行承担后果，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求。

　　二、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　三、本协议内容甲乙双方已全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　四.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　五.本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方签字：

　　乙方签字并按手印：

　　证明人签字并按手印：

　　时间：

事故一次性赔偿协议书2

　　甲方（车主）：身份证号：

　　乙方：身份证号：

　　20____年07月16日凌晨，乙方驾驶甲方的川A______在温江区寿安镇陈家桅杆岔口处因操作处理不当，不慎将车辆撞上路边大树导致该车辆损坏。经双方充分协商同意，达成以下赔偿协议：

　　一、乙方一次性赔偿给甲方车辆维修费用及其他所有费用人民币捌万元整（小写：￥___元）。

　　二、支付赔偿后，乙方不再承担任何责任，甲方也不得因此事追究乙方的任何责任。

　　三、本协议一式二份，双方各持一份，经甲、乙双方签字并按手印后生效。并后附甲、乙双方身份证复印件、甲方行驶证复印件。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　_____年_____月_____日

事故一次性赔偿协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于20____年10月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20____年3月28日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的协议。

　　2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币________元（大写：________万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的'后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：

　　乙方：

　　中间人：

　　____年____月____日

事故一次性赔偿协议书4

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的.原则，就乙方在甲方营业厅摔伤事故造成的损害达成如下协议：

　　1、甲方一次性赔偿乙方医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金、后续治疗费等共计元。甲方于签订本协议后日内支付上述赔偿款。

　　2、甲方赔偿的以上赔偿项目包括但不限于医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金、后续治疗费。

　　3、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方上述费用后，今后乙方自行承担一切后果，不得以任何理由再向甲方主张任何权利，甲方不再负任何赔偿责任。

　　4、乙方在收取甲方一次性损害赔偿款时，须向甲方出具收条，并将所有的医疗费用发票、病历资料等全部交给甲方。

　　5、本协议一式二份，自双方签字或盖章之日生效，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

事故一次性赔偿协议书5

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日在甲方工地工作期间，不慎造成脚步受伤，事发后，甲方第一时间将乙方送到医院进行治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。甲乙双方为解决乙方一次性赔偿事宜，依据国家相关法律及地方相关法规等有关规定，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，自愿达成如下协议：

　　一、赔偿金额

　　1、自己方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，共计人民币元(大写：元整)。在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付各项赔偿金(包括但不限于一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币人民币元(大写：元整)，乙方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　二、付款期限

　　本协议第一条第2项确认的款项，甲方在本协议签定之日起按月份，分十次给付人民币元/月。即于年月日前开始第一次支付，于年月日付清。

　　乙方接受甲方通过银行、微信或支付宝等支付上述款项。

　　三、违约责任

　　1、甲方需按照合同规定的支付方式，每月按时支付协议的`款项。甲方迟延付款的，乙方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息支付利息。

　　2、乙方收到一次性赔偿金后，自行决定分配、处理。但应当自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。后果由乙方自行承担。

　　3、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯赛、误工费、公证费、律师费。

　　四、本协说为一次性终结处理协议，双方当事人须以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何形式、任何理由互相搅扰。

　　五、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明此协议所涉及的内容，甲乙双方对此处理结果完全满意。

　　六、本协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。本协议一式贰份，甲乙双方各执壹份，具有相等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

事故一次性赔偿协议书6

　　甲方：

　　乙方：

　　针对甲方于20____年11月5日在北京市朝阳区____村因不慎摔伤导致骨折一事，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商、互谅互让，依据有关法律规定，达成协议如下：

　　一、赔偿金额

　　1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币元(大写：元整)以及工伤发生之日起至本协议签订之日止的全额工资共元(大写：元整)。

　　2、在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金及其他费用，共计人民币元整(大写：圆整)。

　　二、付款期限

　　在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满一个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：1、要求乙方为其办理社会保险的权利;2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

　　七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的`一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　八、违约责任

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期贷款利率支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

　　九、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

　　十、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议(共三页)一式两份，甲、乙双方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

事故一次性赔偿协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　20____年月日乙方在甲方承包的位于的工地上，在工作的准备过程中，因乙方工作疏忽，导致其发生坠落事故，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付继续治疗费用、误工费用、护理费用等全部直接间接费用共计人民币元（大写：人民币）。

　　3、若1、2项费用之和少于乙方因本次事故本次住院所产生的医疗费，则由甲方补足差额；若1、2项费用之和多于乙方因本次事故本次住院所产生的医疗费，所产生的差额乙方不予退还给甲方。

　　4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的'方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金30%的违约金。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

事故一次性赔偿协议书8

　　甲方：____________公司

　　乙方：____________

　　乙方于____年被甲方聘为该公司员工。____年____月____日____，乙方在工作时不慎摔倒致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做二次医疗手术，现已痊愈出院。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计________元整(小写________)。

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除。

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

　　五、本协议一式二份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　____年____月____日

事故一次性赔偿协议书9

　　甲方：姓名：性别：民族：年龄：

　　身份证号码：

　　乙方：姓名：性别：民族: 年龄：

　　身份证号码：

　　甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20____年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

　　一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则；

　　二、甲乙双方同意按照：承担责任。即甲方承担 %的责任，乙方承担 %的责任；

　　三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部垫付；待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用；

　　四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币元（大写：）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的'适当处分；

　　六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担；

　　七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任；

　　八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任；

　　九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

　　十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　甲方签字：

　　日期：20____年____月____日

　　乙方签字：

　　日期：20____年____月____日

事故一次性赔偿协议书10

　　甲方：

　　乙方：

　　身份证号：

　　基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及北京市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：

　　第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

　　第二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的'营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币元;

　　第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

　　第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。

　　第五、本协议一式两份，双方各持一份;

　　第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：

　　日期：

事故一次性赔偿协议书11

　　甲方：________身份证号码：________________

　　乙方：________身份证号码：________________

　　甲、乙双方于____年____月____日，在________因_______发生口角并发生撕打，致乙方受伤，经过双方平等自愿、友好协商，自愿拟定如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

　　二、付款时间及办法________________________。

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　十、其它：

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：

　　____年____月____日

事故一次性赔偿协议书12

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

　　一、____年____月____日，乙方在为甲方承包的`建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币______万元整(￥______元)。

　　二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

　　三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

　　四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金;乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

　　五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

　　六、本协议一式一份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

　　甲方：____________

　　____年____月____日

　　乙方：____________

　　____年____月____日

事故一次性赔偿协议书13

　　甲方：

　　乙方：

　　针对甲方于20____年11月5日在北京市朝阳区_______村因不慎摔伤导致骨折一事，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商、互谅互让，依据有关法律规定，达成协议如下：

　　一、赔偿金额

　　二、付款期限

　　在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的`各项权利。

　　七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　八、违约责任

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期贷款利率支付利息。

　　九、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

　　十、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议(共三页)一式两份，甲、乙双方各持一份。

　　甲方：乙方：

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

事故一次性赔偿协议书14

　　甲方(肇事方)：_____________________________________

　　乙方(受害方)：_____________________________________

　　丙方(受害方)：_____________________________________

　　丁方(保险公司)：_____________________________________

　　一、交通事故基本情况

　　1、事故经过：_____年_月_日，发生了_____驾驶_____车辆在________________________路段和_____驾驶_____(车牌号为_____)相撞致____________________________的道路交通事故。后________交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

　　2、_____交警队对该事故的认定情况：_____交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。____________违反《中华人民共和国道路交通安全法》第____条第____款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;_____违反《中华人民共和国道路交通安全法》第____条第____款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人_____无责任。

　　二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

　　1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：

　　(1)甲方车辆维修费及其他杂费_____元(人民币，以下同);_____受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计_____元。

　　(2)乙方车辆维修费及其他杂费_____元;_____受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计_____元。

　　(3)丙方(乘车人)_____受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计_____元。

　　(4)以上费用共计_____元。

　　2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计_____元;乙方承担上述费用的40%，计_____元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方_____元;支付丙方_____元。

　　3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的.75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

　　4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

　　5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

　　5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

　　6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。

　　三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

　　四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________________仲裁委员会仲裁。

　　五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，____________交警队一份存档备查。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

　　丙方：____

　　丁方(公章)：____

　　____年____月____日