交通事故和解协议书

时间:2024-06-26 16:00:10 协议书 我要投稿

交通事故和解协议书

  在学习、工作生活中,协议与我们的生活息息相关,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。那么协议的格式,你掌握了吗以下是小编收集整理的交通事故和解协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

交通事故和解协议书

交通事故和解协议书1

  甲方:黄x,男,__市东湖区人,身份证号:__________

  __市__针织制衣厂,地址:__市郊区__乡。

  法定代表人:叶__,系该厂厂长

  乙方:代__,男,__市__区人,身份证号:____________

  秦__,女,__市__区人,身份证号:____________

  戴__,女,2周岁,系代__与秦__之女

  事发经过:20__年5月7日2时0分,黄x驾驶__市__针织制衣厂所有的牌号为赣A2__78号小客车在解放东路__镇__村段由西向东行驶至道路左侧,与代__无证驾驶(后载秦__、戴__)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞,造成代__、秦__、戴__倒地受伤、车辆受损的`交通事故。该起事故后经__区交警大队认定,黄x负本次事故全部责任(详见《湖公交认字》[20__年__月__日]

交通事故和解协议书2

  甲方:_______________,男(女),岁,住:_______________

  乙方:_______________,男(女),岁,住:_______________

  交通事故基本事实及双方责任:_______________(责任内容)

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共人民币

  第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的元。

  四、本协议所涉及的`赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  甲方:_______________

  乙方:______________

  _______年______月______日

交通事故和解协议书3

  甲方(肇事方):_____

  甲方委托代理人:_____

  乙方(受害方):_____

  乙方委托代理人:_____

  一、交通事故基本情况

  (一)、事故经过:_____年_____月_____日_____许,_____驾驶_____号“_____”牌轿车在_____市_____区_____路并未确保安全车速行驶导致车祸。造成被伤害人受伤的道路交通事故。以上事实经过双方证实认可,该事故由_____负事故全部责任,被伤害人无过错行为。当晚,甲方将乙方送至_____市_____医院紧急救治。住院期间甲方家人陪伴照顾,垫付了被害人相应医疗及护理费用。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  (二)、事故的前期处理:事故发生后,甲方已支付乙方。

  (三)、双方协商的依据为:《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。

  (四)本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

  (五)、甲乙双方确认对受害人的赔偿按照广西城镇赔偿标准计算,本协议的达成未有受到胁迫、重大误解等因素的影响,不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解,是在完全平等协商的`基础上达成的。

  二、协议内容:

  (一)、_____年_____道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准:

  1、_____年_____城镇居民人均可支配收入_____元;

  2、_____年_____城镇居民人均消费性支出_____元;

  3、_____年_____居民服务和其他服务业在岗年平均工资_____元;

  4、住宿费每人每天_____元,住院伙食补助费每人每天_____元;

  5、_____省_____年在岗职工月平均工资_____元;

  (二)、经双方确认,本次事故造成人员伤残和财产损失所需费用情况如下:

  1、医疗费:_____元。

  参照依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第十九条确定:

  2、误工费:_____元。

  参照依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第二十条确定。

  3、护理费:_____元。

  参照依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第二十一条:护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

  4、交通费(受害人及其必要的陪护人员):_____元。

  参照依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第二十二条确定。

  5、住院伙食补助费:_____元。

  参照依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第一款确定。

  6、住宿费和伙食费(受害人本人及其陪护人员):

  (1)、住宿费:共_____天,共计_____元。

  (2)、伙食费:共_____天,共计_____元。

  参照依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第二款:受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,其合理部分应予赔偿。

  7、营养费:_____元。

  参照依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第二十四条确定。

  8、残疾赔偿金(按级计算):_____元。

  参照依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第二十五条:残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

  9、康复费:_____元。

  10、后续治疗费:_____元。

  11、残疾辅助器具费:_____元。

  12、精神损害赔偿金:_____元。

  依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第十八条:受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

  上述所有费用经统计后现经协商双方确定赔偿总额为人民币:_____(大写),_____(小写)元。

  三、履行协议的方式、地点、期限:

  (一)、以上损害赔偿金在本协议生效之日起于_____年_____月_____日之前甲方向乙方一次性支付。

  (二)、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前出具给甲方的_____元收条,一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额元的收条,收条原件留存于甲方处,复印件留存于交警队卷宗中备查。

  (三)、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关材料等交付给甲方,并保证票据材料的真实性。

  (四)、在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  四、甲、乙双方的承诺:

  (一)、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实的民事协议受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后,双方不得反悔。

  (二)、本协议履行完毕后,除本协议另有规定外,甲乙双方的赔付责任即算完毕。

  (三)、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕,双方互不追究对方的任何法律责任。

  五、违约责任

  本协议签订后,任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币十万元。

  六、其他事项:

  (一)、本协议自协议各方签字之日起生效。

  (二)、本协议共6页,一式3份,当事人各持1份,1份交警队存档备查。三份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签名或盖章(手印):_____

  签约时间:__年__月__日

  身份证号:_____

  乙方签名或盖章(手印):_____

  签约时间:__年__月__日

交通事故和解协议书4

  甲方(受害人):

  乙方(驾驶人):

  xx年xx月xx日晚,乙方驾驶车在县行驶时,将行人甲方致伤。事故发生后,乙方立即将甲方送往医院就诊治疗,经诊断伤势较轻,甲方提出协商解决并由乙方签署协议,现甲方经住院观察,已决定于xx年xx月xx日康复出院。

  受伤人员认为自己伤情轻微,双方当事人对于事故事实与成因没有争议,根据国家民事赔偿有关法律规定,甲乙双方自愿达成以下赔偿协议:

  1、乙方承担甲方住院期间的全部住院和治疗费用。

  2、乙方承担甲方后续治疗、劳务、精神损失费元。

  3、本协议各项赔偿费用共计(大写)元(小写)元。由乙方向甲方支付,甲方确认自乙方支付时起与本案再无任何关系,本案就此完结。

  4、双方均认可以上赔偿事项,甲方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁,以后甲方伤情和康复发生任何变化,乙方均不再负担任何法律责任。

  本协议一式两份,甲乙双方各持一份,双方文本具有同等法律效力。

  甲方(签字):乙方(签字):

  联系电话:联系电话:

  xx年xx月xx日-xx年xx月xx日

交通事故和解协议书5

  甲方:(身份证号码:)

  乙方:(身份证号码:)

  __年_月__日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币________(大写:________整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币______元(大写:_____元__)。

  二、在甲方支付人民币______元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

  三、在乙方收到甲方支付的人民币_______元__,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的.甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

  甲方:乙方:

  交管部门:

交通事故和解协议书6

  甲方:

  乙方:

  交通事故基本事实及双方责任:

  20__年__月__日18时30分,甲方驾驶拖拉机与乙方驾驶的两轮摩托车在路段发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的.3000元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:甲方:乙方:

  __年__月__日__年__月__日

交通事故和解协议书7

  甲方:

  乙方:事故经过:

  20xx年3月2日2时21分,驾驶投资有限责任公司所有的牌号为号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时,遇三人沿人行横道由南向北横过东路,号轿车前部右侧碰撞三人,致三人不同程度受伤,造成交通事故。该起事故后经交警部门认定负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

  1、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币贰拾柒万一仟元(元)整。

  2、本协议签订当日甲方需一次性将万元的`赔偿款全部支付给乙方,否则自愿承担元违约金。

  3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和省开发投资有限责任公司主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)刘:门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

  (2)云:门诊病例二份;出院记录一份。

  (3)赫:门诊病例二份;出院记录一份。

  (4)医疗费收据、鉴定费发票共计15张,金额为元。

  本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  xx年xx月xx日-xx年xx月xx日

交通事故和解协议书8

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  事故经过:

  ________年________月________日________时,________驾驶悬挂"________"号牌的________轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶,在贵港市304省道209km+700m处,因________未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的'车辆碰撞到同向在前行驶由________驾驶的________号二轮摩托车尾部左后侧,造成________当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定________负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林晓雨作为代理人,乙方共同委托________作为代理人,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:________,户名:________,账号:___________)。

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

  5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  ____年____月____日

  ____年____月____日

交通事故和解协议书9

  甲方:________ 乙方:________

  对于20__年6月8日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计2500.00元人民币(已经支付)

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的`工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  五、本协议自双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  年 月 日

  年 月 日

交通事故和解协议书10

  甲方:林某某,身份证号:住址:

  乙方:A某,身份证号:住址:

  事故经过:

  某年某月某日某时,林某驾驶摩托车(牌号为),沿某某路由某地向某地行驶,至某某处时,由于下雨造成道路湿滑,林某为避开行人A某,但刹车不及,因此将A某刮倒。林某立即将A某送至某某医院进行检查、救治,经某某医院详细检查,确诊A某并无大碍,只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对A某进行了一系列必要的处理后,A某决定出院

  现林某、A某双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:

  1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付A某人民币XXX元(大写)。

  2、本协议签订当日林某需一次性将元的`赔偿款全部支付给A某。

  3、本协议签订后,林某与A某之间再无其他任何纠纷,A某及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林某主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:

  (1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。

  (2)医疗费收据(共计张,金额为元)。

  本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。

  本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

  甲方:乙方:

  XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通事故和解协议书11

  赔偿人:________,男,26岁,汉族,车主,现住____,身份证号码:____

  被赔偿人:____,男,56岁,汉族,农民,现住____,身份证号码:____

  ____年____月____日,________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,____由于骑着自行车看牛导致岔道,和________驾驶的摩托车相撞,致使xx受伤。____被撞伤后立即被________x送到xxx医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院____天后于 ____年____月____日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由________赔偿____各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额2238.30—已经支付的医疗费6000元)=现在还需给付的金额元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,____不得再追究________的.任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)________

  时间:________

  被赔偿人:(签名)_______

  时间:_________

交通事故和解协议书12

  甲方:______(______),___,___岁,______村人。

  乙方:______(______),___,___岁,______学校,学员(原籍红花乡__村)。

  交通事故基本事实及双方责任:

  _____年2月25日18时30分,甲方谢士___驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦___驾驶的苏C___A350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦__受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方谢士___自愿赔偿给乙方秦__各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的`3000元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:甲方:乙方:

  __年__月__日

交通事故和解协议书13

  ____年_月_日__时__分许,司机___在_____________时,发生交通事故导致___、___、___等人死亡,经交警认定____负主要责任,___、___、___负次要责任。事后,肇事司机___立即自首并被公安局刑事拘留。

  由于___的过错行为,给受害人家属造成的伤害___深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以资双方共同信守:

  1、___对自己的违法行为给家属造成的`损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求家属予以宽恕。

  2、___一次性赔偿___家属、___家属、___家属医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___元(每人___元)。(___年__月__日已经支付)

  3、双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,受害人家属也不再追究___的民事责任。

  4、通过协商和了解,我们知道肇事司机___本人的家庭经济也很困难,并长期患有高血压和心脏病,其过失造成的交通事故民事赔偿部分能够足额赔偿。作为受害人家属,我们对___的过失行为给予谅解。

  5、请求有关司法机关对其从宽处理,不再追究其刑事责任。

  受害人家属签名:

  交通事故和解协议书8

  赔偿人:汪某,男,26岁,汉族,车主,现住______乡______村,身份证号码:_________

  被赔偿人:______,男,56岁,汉族,农民,现住______市_______县______村,身份证号码:_________

  _____年______月______日,汪某在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,_________由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪某驾驶的摩托车相撞,致使______受伤。______被撞伤后立即被汪辉送到_________医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院_________天后于_____年_________月______日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由汪某赔偿_________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给______的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,______不得再追究汪某的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:_______(签名)被赔偿人:_______(签名)

  _____年_______月_______日_____年_______月_______日

交通事故和解协议书14

  赔偿人:

  被赔偿人:

  20 年 月 日,汪 在公路上骑摩托车正常行驶的过程中, 由于骑着自行车看牛导致岔道,不小心和汪 驾驶的摩托车相撞,致使 受伤。 被撞伤后立即被汪 送到 医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院 天后于20 年 月 日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由汪 赔偿 各项医疗费(不包含前期住院已经支付给 的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、二次手术费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额 元―已经支付的医疗费 元)=现在还需给付的金额 元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔, 不得再追究汪 的'任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)_____

  被赔偿人:(签名)_____

交通事故和解协议书15

  甲方: 身份证号:

  乙方: 身份证号:

  法定监护人(父亲): 身份证号:

  法定监护人(母亲): 身份证号:

  甲乙双方于 年 月 日在 发生交通事故,由 交警队出具事故认定书,认定甲方承担事故主要责任。经双方友好协商,甲乙双方就本次事故在交警队调解下,就本次事故赔偿事宜达成如下协议:

  一、 甲方一次性赔偿乙方人民币 元(大写: ),包括但不限于下列费用:医疗费、误工费、残疾赔偿金、营养费、护理费、住院伙食补助费、医疗康复用品费、伤残鉴定费、交通费、物品损失,后续医疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用;

  二、 乙方及监护人收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方主张任何权利;

  三、 本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警队备案一份,双方签字并按手印后生效。

  附件:乙方出生证明

  甲方(签字、手印): 乙方监护人(父亲):

  日 期: 年 月 日

  日 期: 年 月 日 乙方监护人(母亲):

  日 期: 年 月 日

  交警队(签章):

  日 期: 年 月 日

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